ترامادول/ دکتر رقیه حج‌فروش

ترامادول یک داروی ضد درد با اثر مرکزی است که برای درمان دردهای متوسط تا شدید کاربرد دارد. مکانیسم اثر آن به‌خوبی شناخته شده نیست اما با تحریک گیرنده‌ی µ اوپیوئید (آگونیست گیرنده) و نیز جلوگیری از بازجذب مجدد در سیستم نورآدرنرژیک و سروتونین عمل می‌کند. تصور می‌شود ترامادول با تاثیر بر دو سیستم فوق در درمان افسردگی و اضطراب نیز موثر باشد (اگرچه هنوز در مقیاس‌های بالا برای درمان افسردگی و اضطراب به‌کار نمی‌رود) و همچنین به‌نظر می‌رسد با تاثیر بر این دو سیستم، در توانایی کاهش ادراک درد توسط انسان نقش داشته باشد.
ترامادول به دو شکل خوراکی و تزریقی (داخل وریدی و عضلانی) در دسترس است. دوز درمانی آن از ۵۰ تا mg 100 و هر ۴ تا ۶ ساعت قابل تجویز است اما حداکثر دوز روزانه از mg 400 نباید بیشتر باشد و در بیماران کلیوی و کبدی نیاز به تعدیل دوز دارد.

تداخلات دارویی
پاسخ به درمان با ترامادول در مصرف همزمان با داروهایی که سبب کاهش دوز مورد نیاز برای تسکین درد می‌شوند بسیار بالا می‌رود و مصرف این داروها به‌همراه ترامادول دوز مورد نیاز ترامادول را کم می‌کند. به‌نظر می‌رسد که برای این منظور، پرومتازین موثرتر از بقیه‌ی داروها باشد، البته پرومتازین درصدی از ترامادول را که در کبد به متابولیت‌های قوی تبدیل می‌شود نیز تغییر می‌دهد. هیدروکسی‌زین، دیفن‌هیدرامین،کلرفنیرامین و بنزودیازپین‌ها نیز بر ترامادول چنین اثری دارند. کلونیدین می‌تواند به‌طور رقابتی اثر ضد درد دارو را در برخی از بیماران کاهش دهد. کاربامازپین با تاثیر بر متابولیسم دارو اثر آن را کاهش می‌دهد. بیماران مصرف کننده‌ی هپارین برای جلوگیری از خونریزی نیاز به تعدیل دوز دارند.

مصارف عملی و تحقیقاتی دارو
این مصارف شامل نوروپاتی دیابتی، سندروم پای بی‌قرار، نورالژی پس از ‌هرپس، سردردهای میگرنی، فیبرومیالژی، انزال زودرس و درمان عوارض ناشی از ترک مواد مخدر است.

عوارض
شایع‌ترین عوارض گزارش شده شامل تهوع، استفراغ، تعریق و یبوست است. گیجی و خواب‌آلودگی گزارش شده اما نسبت به سایر مخدرها کمتر است. احساس خستگی، گشادی عروق، میوز، بی‌قراری، هایپرتونی و نشئگی (یوفوریا) نیز دیده می‌شود. همچنین علایم شبه‌یائسگی، تکرر یا احتباس ادراری نیز ممکن است رخ ‌دهد و شوک آنافیلاکتیک نیز گزارش شده است.
با توجه به اثر تعدیل ترامادول در سیستم سروتونین که می‌تواند بالقوه با سایر عوامل موثر بر این سیستم تداخل کند، خطر افزایش بروز سندروم سروتونین، به‌ویژه هنگامی که با داروهای SSRI تجویز شود، وجود دارد.
تضعیف (دپرسیون) تنفسی که معمولاً عارضه‌ی شایع اکثر مخدرهاست، در دوز‌های معمولی بارز نیست اما در مصرف بیش از حد دیده می‌شود.
یک عارضه‌ی جدی و مهم ترامادول تشنج است. ترامادول به‌تنهایی آستانه‌ی تشنج را کاهش می‌دهد بنابراین تشنج در دوزهای معمولی دیده می‌شود اما خطر آن با افزایش دوز بیشتر می‌شود.
تشنج در افرادی که دوز خوراکی واحد mg 700 یا دوز داخل وریدی mg 300 دریافت کنند گزارش شده است و به‌ویژه در سوء‌مصرف تشنج ترامادول از نوع تونیک– کلونیک و معمولاً گراندمال است. مصرف همزمان ترامادول با دوز بالا به‌همراه SSRI، TCA و سایر مخدرها خطر تشنج را افزایش می‌دهد. اما مصرف دوز نرمال ترامادول نیز به‌همراه داروهای MAOi، نوراپی‌لپتیک و سایر داروهایی که خطر تشنج را کم می‌کنند سبب بروز تشنج می‌شود.
در بیماران با سابقه‌ی تشنج، بیماران صرعی، تروما (آسیب) به سر، بیماری‌های متابولیک، ترک الکل یا مخدرها و نیز بیماران مبتلا به بیماری‌های عفونی دستگاه عصبی مرکزی مصرف ترامادول می‌تواند خطر تشنج را افزایش دهد. در موارد بیش‌مصرف ترامادول (Overdose) مصرف نالوکسان تشنج‌زاست.

وابستگی
وابستگی جسمی و روحی شبه‌مورفین در بیماران مصرف کننده‌ی ترامادول دیده می‌شود بنابراین نباید در بیماران وابسته به اوپیوئید مصرف شود. در بیماران با سابقه‌ی قبلی وابستگی به سایر مخدرها نیز خطر بروز مجدد وابستگی وجود دارد. علایم وابستگی شامل رفتارهای داروجویانه و انجام اعمال غیرقانونی برای به‌دست آوردن داروست که فقط محدود به بیماران با سابقه‌ی قبلی اعتیاد نیست. خطر بروز تحمل (Tolerance) نیز وجود دارد.
علایم ترک که در قطع ناگهانی دارو دیده می‌شود شامل، درد، تعریق، بی‌خوابی، سفتی عضلانی، تهوع، لرزش، اسهال، علایم سیستم تنفسی فوقانی و سیخ شدن موهای بدن است و به‌ندرت توهم هم رخ می‌دهد.
تشنج عارضه‌ای آتیپیک است که هم در مصرف وهم در ترک ترامادول رخ می‌دهد. سایر عوارض آتیپیک که معولاً ناشی از اثر دارو بر سیستم‌های سروتونین و نورآدرنرژیک است شامل اضطراب، نگرانی، سوزن سوزن شدن بدن، تعریق و تپش قلب است. بنابراین پیشنهاد می‌شود برای جلوگیری از بروز علایم ترک در قطع ترامادول، دوز آن به‌طور آهسته کم شود. البته‌ دوره‌ی زمانی آن بسته به خصوصیات بیمار، میزان و مدت مصرف دارو متغیر است.

سوء‌مصرف
نظرات مختلفی درباره‌ی خطر ایجاد وابستگی یا سوءمصرف ترامادول وجود دارد. گروهی معتقدند خطر وابستگی در مطالعات بالینی کم بوده است. این گروه همچنین این نظریه را مطرح می‌کنند که از آن‌جایی که متابولیت M1 ترامادول آگونیست اصلی گیرنده‌ی µ است، بنابراین فعالیت آگونیستی با تاخیر، توانایی وابستگی را کاهش می‌دهد. همچنین جذب مجدد نورآدرنالین می‌تواند در کاهش وابستگی نقش داشته باشد.
مطالعات درباره‌ی توانایی وابستگی ترامادول نشان می‌دهد که بیماران احتمالاً ترامادول را بیشتر از سایر NSAID‌ها سوءمصرف نمی‌کنند. اما علی‌رغم این ادعاها، در مطالعات جامعه‌نگر آشکار است که وابستگی به ترامادول معمولاً در دوزهای بالا و در مصارف طولانی و سوءمصرف آن رخ می‌دهد و نیز با توجه به بروز تشنج در دوزهای بالا، مصرف تفریحی آن بسیار خطرناک است.
ترامادول با تاثیر بر گیرنده‌ی µ اوپیوئیدی اثرات مشابه سایر مخدرها ایجاد می‌کند، اگرچه تمایل آن به گیرنده‌ها از سایر مخدرها بیشتر نیست. در واقع ترامادول در نقش یک مخدر بسیار ضعیف اما با اثر مکرر، بر مهار بازجذب مجدد سیستم نوراپی‌نفرین و سروتونین عمل می‌کند.
در مقایسه با سایر مخدرها، ترامادول تهوع، گیجی و بی‌اشتهایی بیشتری ایجاد می‌کند که می‌تواند باعث بدترشدن سوءمصرف شود. ضمناً می‌تواند علایم ناشی از ترک سایر مخدرها را کاهش دهد. این دارو همچنین بر الگوی خواب اثر زیادی دارد و دوز بالای آن باعث بی‌خوابی می‌شود.

احتیاط
ترامادول در بیماران دچار شکم حاد (برای جلوگیری از اختلال در تشخیص)، بیماران کبدی و کلیوی باید با احتیاط مصرف شود.
در بیماران در خطر تضعیف تنفسی از جمله مصرف کنندگان داروی بیهوشی، الکل با دوز بالا یا داروهای مضعف دستگاه عصبی مرکزی مثل فنوتیازین‌ها و خواب‌آورها، به‌دلیل خطر افزایش ضعف تنفسی، باید با احتیاط مصرف شود. در بیماران حساس به فنیل آلانین خطر بروز به فنیل کتونوری وجود دارد.
در حاملگی توسط FDA در گروه C دسته‌بندی می‌شود، چون از جفت رد می‌شود و می‌تواند باعث بروز عوارض در نوزاد شود و بعد از زایمان خطر بروز سندرم ترک نوزادی وجود دارد. بنابراین در حاملگی به‌طور مزمن یا به‌عنوان مسکن ضد درد قبل و بعد از زایمان نباید مصرف شود. (ترامادول در شیر هم ترشح می‌شود.)

بیش‌مصرف (Overdose)
عوارض بالقوه جدی در مصرف زیاد ضعف تنفسی، لتارژی، تشنج، کما، ایست قلبی و مرگ است.
درمان در موارد بیش‌مصرف، شامل درمان حمایتی و تهویه‌ی کافی است. از آن‌جایی که نالوکسان فقط برخی از علایم را برمی‌گرداند، خطر تشنج را بالا می‌برد و خطر مرگ را نیز تغییر نمی‌دهد مصرف نمی‌شود. همودیالیز نیز در درمان بیش‌مصرف جایی ندارد چرا که در یک دوره‌ی ۴ ساعته فقط ۷% از دارو را برداشت می‌کند.

منابع:
www.rxlist.com
www.wikipedia.org

دکتر رقیه حج‌فروش
نشانی: رشت، چهارراه گلسار، ساختمان پزشکان نصر، طبقه‌ی دوم، مرکز درمان اعتیاد هدیه‌ی سلامت، تلفن: ۷۲۲۲۷۱۲