دیدگاه ۳۰ انجمن پزشکان عمومی کشور درباره‌ی نسخه‌ی ۰۲ برنامه‌ی پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری

منتشرشده توسط rashtgps در تاریخ

 ۳۰ شعبه‌ی انجمن پزشکان عمومی از سراسر کشور طی بیانیه‌ای دیدگاه مشترک خود را درباره‌ی نسخه‌ی ۰۲ برنامه‌ی پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری منتشر کردند. در این بیانیه‌ی تحلیلی برنامه‌ی پزشک خانواده در قالب سرفصل‌های «تجارب گذشته»، «ملاحظات حقوقی»، «ملاحظات تشکیلاتی و صنفی»، «ملاحظات اجتماعی و فرهنگی» و «ملاحظات فنی و کارشناسی» نقد و بررسی شده و در پایان پیشنهاد انجمن‌ها مبنی بر «پرهیز از شتاب در مراحل ثبت‌نام و اجرای برنامه»، «بازنگری در دستورالعمل مذکور با همکاری همه‌ی نهادهای تصمیم‌گیر و تاثیرگذار و مجامع صنفی مرتبط» و «لحاظ جایگاه ویژه برای نمایندگان صنفی پزشکان عمومی ایران در حوزه‌ی سیاستگذاری کشوری و استانی» ارایه شده است.
متن این بیانیه که به‌امضای انجمن‌های پزشکان عمومی شهرهای آباده، اصفهان، اقلید، انزلی، بم، بهشهر، پاکدشت، تنکابن، جهرم، جیرفت، رشت، زرند، ساری، سبزوار، سیرجان، شیراز، صومعه‌سرا، فسا، فومن، فیروزآباد (و میمند)، کرج، کرمان، کرمانشاه، گرگان، لاهیجان (و سیاهکل، آستانه و کیاشهر)، مرودشت، میانه، نور، نوشهر و یزد رسیده، به‌شرح زیر است:
ضرورت اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده به‌عنوان راهبرد اصلی خدمات پزشکی در کشورمان، مهم‌ترین موضوع و سرفصلی است که در بخش اجتماعی و سلامت برنامه‌ی پنجم توسعه مطرح شده است. این راهبرد غیرقابل انکار، در صورت اجرای صحیح و استقرار کامل، ارتقای سلامت عمومی و در پی آن رفع مشکلات جامعه‌ی پزشکی به‌ویژه همکاران پزشک عمومی را به‌دنبال خواهد داشت و از این حیث، آرمانی اساسی برای انجمن‌های پزشکان عمومی کشور به شمار می‌رود.
آن‌چه امروز در قالب برنامه‌ی «پزشک خانواده‌ی شهری» در حال عرضه است، در خوشبینانه‌ترین حالت ناشی از نیت خیر و انگیزه‌ی مثبت آمران و طراحان، اما به‌دور از نظرات اکثریت جامعه‌ی پزشکی و پیراپزشکی تدوین شده است. ضمن سپاس و احترام به متولیان این برنامه، باید تاکید کرد که چنین تحول بنیادینی مستلزم هماهنگی کلیه‌ی نهادهای تصمیم‌گیر و تشکل‌های صنفی به‌ویژه سازمان نظام پزشکی، انجمن پزشکان عمومی و سایر انجمن‌های علمی و صنفی است تا از صحت، اصالت و پایایی بیشتری بهره‌مند شده و سلامت و رضایت مردم و جامعه‌ی پزشکی را تامین سازد. انتشار این دیدگاه شاید به‌منظور جبران بخشی از کمبودهای برنامه‌ی مذکور که ناشی از کم‌توجهی به نظرات ذی‌نفعان و مجریان اصلی است، شایان توجه باشد.
انجمن‌های پزشکان عمومی کشور سعی کرده‌اند بخشی از دیدگاه‌های خود را با مطالعه‌ی نسخه‌ی ۰۲ دستورالعمل پزشک خانواده و با استفاده از منابع مختلف از جمله نظرات ارایه شده در جلسات هم‌اندیشی و مجموعه‌ تحلیل‌ها و مقالات پزشکان و انجمن‌های پزشکان عمومی کشور ارایه کنند و البته به‌دلیل عدم دسترسی به مستندات پشتیبان این برنامه، از بیان مشکلات متدولوژی تدوین این برنامه تا حد امکان بپرهیزند:

تجارب گذشته
۱- شتاب در اجرای این برنامه با زمان‌بندی فشرده و نامتعارف، خاطره‌ی پیاده‌سازی برنامه‌ی پزشک خانواده در قالب طرح «بیمه‌ی روستاییان و عشایر» را در سال پایانی دولت وقت (۱۳۸۴) تداعی می‌کند که با وجود مهیا بودن زیرساخت‌های شبکه‌های بهداشتی- درمانی و تخصیص اعتبار حدود پنج هزار میلیارد ریالی از سوی مجلس شورای اسلامی، به‌دلیل شتابزدگی و عدم جامع‌نگری به تجربه‌ای ناموفق منجر شد. اکنون چه عاملی سبب شده است که تفریط و وقفه‌ی طولانی در پیاده‌سازی این برنامه در دهه‌ی گذشته، هم‌اینک با افراط در عملگرایی و شتاب به قیمت انحراف از معیارهای علمی و اجتماعی برای اجرای یک برنامه‌ی ملی مبدل شود.
۲- با وجود اجرای آزمایشی طرحی متفاوت در سه استان سیستان و بلوچستان، خوزستان و چهارمحال بختیاری، تا کنون هیچ‌گونه تحلیل مستندی از آن به‌صورت رسمی منتشر نشده و مسوولان به‌صورت غیررسمی به عدم موفقیت طرح به‌دلیل فقدان همکاری لازم از سوی سازمان‌های بیمه‌گر بسنده کرده‌اند. با توجه به تغییرات اساسی صورت گرفته در این برنامه، اجرای گسترده و همزمان آن در کل کشور بدون هر گونه آزمون، واهمه‌ی تکرار شکستی دیگر در مقیاس کشوری را مطرح می‌کند که ظرفیت تحمل آن در نظام سلامت کشور و به‌ویژه همکاران پزشک عمومی مورد تردید است.
۳- تجارب حاصل از برنامه‌ی «بیمه‌ی روستاییان و عشایر» چراغی برای حصول نتایج بهتر در برنامه‌ی کنونی است که مورد کم‌توجهی قرار گرفته است. به‌عنوان مثال نه‌تنها در این برنامه راه حل مشخصی برای جبران درمان‌محوری (به‌دلیل بازماندن پزشکان از وظیفه‌ی پایش و ارتقای سلامت) ارایه نشده، بلکه حذف فرانشیز دریافتی از بیماران در عین حفظ سرانه‌ی موظفی پزشکان، با تجربه‌ی قبلی در اهمیت کنترل مراجعات غیرضروری در تعارض است. سایر مصادیق این بند در بخش‌های دیگر این تحلیل ارایه شده است.
۴- با استفاده از تجربه‌ی حاصل از ارایه‌ی رایگان خدمات درمان مستقیم در سازمان تامین اجتماعی، به‌راحتی می‌توان هجوم بی‌رویه و غیرقابل مهار بیماران به مطب پزشکان را در این طرح پیش‌بینی کرد. اثرات این امر در کاهش زمان ویزیت، محدودسازی اقلام تجویزی پزشکان، سوءاستفاده از داروهای رایگان و سرانجام نارضایتی بیمه‌شدگان، یکی از آزمون‌های بارها آزموده شده در نظام درمان کشور است که می‌توانست به‌صورت دقیق‌تری مورد توجه قرار گیرد.
۵- تولیت اثرگذار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای اجرای این برنامه‌ی مهم، مستلزم همراهی و تمکین تمام‌عیار سازمان‌های بیمه‌گر به‌عنوان تامین کنندگان مالی است. اما رجوع به تجارب پیشین در نحوه‌ی پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر در قبال برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی (و تاخیر فراوان در تدوین توافق‌نامه‌ی سالیانه) مشی متفاوت آنان را نسبت به برنامه روشن می‌سازد. در ضمن تجربه‌ی سالیان اخیر ناتوانی سازمان‌های بیمه‌گر در پرداخت تعهدات مالی خود به موسسات درمانی کشور مزید بر تجارب قبلی است.

ملاحظات حقوقی
۱-    روند تدوین و اجرای این برنامه نشان دهنده‌ی رویکرد و اعتقاد تدوین کنندگان آن به طب دولتی (به‌جای طب) ملی و مخالفت با سیاست‌های اصل ۴۴ و اصول قانون اساسی در موضوع تقویت بخش خصوصی و کوچک کردن بدنه‌ی دولت است؛ زیرا بنیاد این برنامه بر پایه‌ی گسترش تصدی‌گری دولتی به‌صورت مستقیم با تقویت و توسعه‌ی بخش‌های دولتی و به‌صورت غیرمستقیم از طریق خرید خدمت با ویژگی‌های دولتی شکل گرفته است که این امر باز هم بار دولت را سنگین‌تر خواهد کرد. از سوی دیگر، شایان توجه است که تبدیل مطب خصوصی به جایگاه کارگزار دولت، قوانین بازار سرمایه را خدشه‌دار خواهد کرد.
۲-    برخی از ابهامات حقوقی، پرسش‌هایی را برای اجرا کنندگان و ارایه دهندگان خدمت مطرح کرده است که به چند نمونه اشاره می‌شود:
•    یکی از نقایص طرح‌های قبلی نابرابری تعهدات حقوقی آمران طرح و ارایه دهندگان خدمت بوده است. ضمانت‌های لازم برای پرداخت به‌موقع دستمزد تیم سلامت با محاسبه‌ی دیرکرد چگونه مدنظر قرار گرفته است؟ آیا تشخیص تخلفات احتمالی و نیز داوری در موارد اختلاف طرفین به‌صورتی عادلانه لحاظ خواهد شد؟
•    نظام گزینشی معین و شفاف برای جلوگیری از بروز بی‌عدالتی در جذب و به‌کارگیری نیروهای مورد نیاز چگونه تعریف شده است؟
•    آیا نحوه‌ی پرداخت و حداقل و حداکثر دستمزد کارکنان پایگاه و مرکز مجری پزشک خانواده با قوانین موضوعه تطابق داده شده است؟
•    آیا برنامه یا راهبردی مشخص به‌منظور رفع همپوشانی بیمه‌ها (به‌عنوان یک دغدغه و معضل همیشگی در نظام سلامت) تدوین شده است؟
•    چرا با وجود مغایرت با قانون کار، به پزشکان بیش از ۴۴ ساعت کار در هفته محول شده است؟
•    آیا پیش‌بینی نوعی اجبار و روش‌های الزام غیرمستقیم برای همکاری کلیه‌ی پزشکان در این برنامه، با اصول آزادی انتخاب شغل، نبود بهره‌کشی در کار، منع اضرار به‌غیر و نیز نفی انحصار در بازار درمان تطابق دارد و آیا شرعاً این نوع همکاری جایز است؟
•    آیا برای استفاده از حقوق دوران بازنشستگی یا از کارافتادگی پزشکان و کارکنان پیش‌بینی لازم شده است؟
•    آیا تعیین تکلیف بر مدار قانون در مورد جمعیت عظیم فاقد پوشش بیمه‌ای در شهرها، به سازمان‌های بیمه‌گر ابلاغ شده است؟
•    اقتضائات درونی بیمه‌ی نیروهای مسلح با پوشش جمعیتی میلیونی ایشان که حتی در ارایه‌ی آمار و اطلاعات سازمانی خویش دارای معذوریت‌های حقوقی بوده‌اند، چگونه برطرف شده است؟
•    آیا اجبار بیماران به انتخاب پزشک در شعاع ۱/۵ کیلومتری (حتی در صورت افزایش یا تعدیل آن در ستاد استانی) بدون توجه به اشکالات اجرایی آن، برخلاف اصل حق انتخاب شهروندی نیست؟
•    آیا تاکید قانون برنامه‌ی پنجم توسعه‌ مبنی بر تامین ۳۰% از هزینه‌های درمان توسط بیماران مبنای محاسبات اقتصادی قرار گرفته است؟
•    بار مسوولیت‌های حقوقی ناشی از شفاف نساختن تعریف بیماران اورژانس یا توصیه‌ی تلفنی به بیمار (بدون معاینه و…) به‌عهده‌ی کدام مرجع خواهد بود؟
•    آیا با عنایت به ویژگی‌های جدید پایگاه پزشک خانواده یا مراکز بهداشتی- درمانی مجری برنامه‌ی پزشک خانواده، برای تدوین استانداردهای جدید این مراکز و نیز ضوابط صنفی همچون تابلو، سرنسخه، تبلیغات، قرارداد‌های خرید خدمت و… (با توجه به تعدد مراجع قانونگذاری و تفاوت در نگرش‌ها) تدبیری اندیشیده شده است؟
•    با توجه به تشکیل نشدن شورای‌عالی بیمه‌ی سلامت، برای تعیین تعرفه‌های خدمات سلامت (منطبق بر نظام پزشک خانواده)، آیا وجاهت قانونی تصمیمات فعلی به استناد برنامه‌ی پنجم توسعه مورد بررسی قرار گرفته است؟
•    آیا دوره‌های پودمانی برای مهارت‌اندوزی پزشکان عمومی مطابق قوانین کار جزو ساعات کار پزشکان محسوب خواهد شد؟
•    آیا تفاوت فرانشیز در پرداخت جمعیت شهری و روستایی از مصادیق تبعیض در این دو جمعیت محسوب نمی‌شود؟
•    آیا بار مالی مورد نیاز این برنامه‌ی گسترده (با توجه به هزینه‌ی کلان ناشی رایگان شدن خدمات و تعجیل مسوولان در پوشش کل جمعیت در کوتاه‌ترین زمان ممکن) در حکم «تعهد زاید بر اعتبار» مصرح در ماده‌ی ۲۹ قانون برنامه‌ی پنجم توسعه نیست؟
•    آیا مستند به ماده‌ی ۳۸ برنامه‌ی پنجم توسعه، فقدان بیمه‌ی همگانی و اجباری پایه‌ی خدمات سلامت و همچنین عدم تشکیل «سازمان بیمه‌ی سلامت ایرانیان» بر روند اجرایی برنامه تاثیر نخواهد داشت؟

ملاحظات تشکیلاتی و صنفی
۱-    برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی شهری مهم‌ترین برنامه‌ی کشوری نظام سلامت در چند دهه‌ی اخیر محسوب می‌شود که به همکاری بخش خصوصی محتاج است؛ زیرا دامنه‌ی تلاقی منافع بخش خصوصی به‌هیچ عنوان با تجربه‌ی برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی که بر زیرساخت‌های شبکه‌ی بهداشتی- درمانی بخش دولتی استوار شد، قابل قیاس نیست. اما نکته‌ی بسیار بااهمیت این‌که هنوز سیاست روشنی در رابطه با جایگاه بخش خصوصی در نظام سلامت و همچنین رویکرد برنامه‌ی پزشک خانواده نسبت به این بخش مشخص نشده است. از سوی دیگر، اقبال این برنامه منوط به موفقیت در سطح اول با مشارکت پزشکان عمومی است. این در حالی است که پزشکان عمومی و سایر حرف مرتبط پزشکی معتقدند این برنامه در مورد هستی یک صنف بزرگ به‌راحتی تصمیم گرفته است بدون آن‌که به نظرات ایشان توجهی کرده باشد.
۲-    تدارک جایگاه موثر برای ذی‌نفعان در هرم تشکیلاتی این برنامه می‌توانست به همبستگی و همکاری در اجرای بهتر آن منجر شود؛ اما بسنده کردن به حضور سازمان نظام پزشکی در مقابل تعداد زیاد منسوبین دولتی، تاثیرپذیری تصمیمات را از منظر صنفی در پرده‌ی ابهام قرار داده است. خلاء تشکل‌های وابسته به پزشکان عمومی و سایر حرف جانبی نظیر داروسازان، آزمایشگاهیان، ماماها، پرستاران و سایر کارشناسان پروانه‌دار در نمودار تشکیلاتی و همچنین در تیم سلامت از مشکلات سازماندهی محسوب می‌شود.
۳-    تفاوت‌ها و فقدان همبستگی این برنامه با برنامه‌ی پزشک خانواده روستایی به تعارضات آتی دو برنامه منجر خواهد شد؛ زیرا از یک‌سو لازم است سلامت با تمامی ابعاد خود به‌عدالت برای همه‌ی افراد جامعه اعم از روستایی و شهری تامین شود و از سویی دیگر اقتضائات و منابع قابل صرف در دو جمعیت در توازن با یکدیگر قرار ندارد. به‌عنوان نمونه فاصله‌ی درآمد پزشکان شاغل در روستا، موجب حرکت آنان به‌سمت شهرها و ناکامی بیشتر برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی خواهد شد.
۴-    یکی از اهداف نظام سطح‌بندی خدمات، ایجاد توازن و تعادل در شان اجتماعی و دهک درآمدی گروه‌های مختلف پزشکی و تیم سلامت است؛ بنابراین هر گونه تفاوت عمیق در نحوه‌ی تعامل و جلب مشارکت گروه‌های مختلف پزشکی موجب خدشه به شان و روابط شغلی بین آن‌ها و تکرار وضعیت موجود خواهد شد. سطح درآمد و نوع پرداخت در سطوح و رشته‌های مختلف بایذ از روش مناسبی پیروی کند و مشمول همه‌ی گروه‌های پزشکی، پیراپزشکی و کارکنان ستادی در سطوح مختلف (که در موقعیت قابل قیاس قرار گرفته‌اند) شود. اهمیت این موضوع از نظر مشارکت گروه‌های مختلف پزشکی و تنظیم روابط شاغلین به‌حدی است که به تحلیلی همه‌جانبه نیاز دارد.

ملاحظات اجتماعی و فرهنگی
۱-    بسترسازی فرهنگ عمومی برای پذیرش و مقبولیت این برنامه‌ی فراگیر، نیازمند اقداماتی به‌مراتب عمیق و گسترده است. رایگان ساختن هزینه‌ی خدمات در سطح اول یا سایر سطوح، به‌تنهایی قادر به تغییر باورها و رفتارهای عجین شده در فرهنگ عمومی نخواهد بود و تا زمانی که این موضوع به مطالبه‌ی مردمی تبدیل نشود، پایایی و ثبات آن در معرض ابهام است. جدا از ضرورت به‌کارگیری روش‌های علمی در فرهنگ‌سازی عمومی، نباید با تعجیل در پیاده‌سازی برنامه، مولفه‌ی زمان را به‌عنوان مهم‌ترین عامل تاثیرگذار در تغییر فرهنگ عمومی نادیده گرفت. سابقه‌ی اختیار مردم در انتخاب درمانگر خویش طی حدود ۷۰ سال از شکل‌گیری نظام نوین درمانی با مشارکت بخش خصوصی، موجب شکل‌گیری عاداتی شده است که برخورد غیرهوشمندانه با آن، مقاومت و عدم مقبولیت مردمی را در مقابل طرح به دنبال خواهد داشت.
۲-    هر چند پیاده‌سازی مدبرانه‌ی نظام ارجاع سرانجام منجر به توزیع جغرافیایی مناسب پزشکان و سایر امکانات بهداشتی- درمانی در کشور خواهد شد، اما مسلماً در کوتاه‌مدت هزینه‌های هنگفتی را به‌لحاظ تامین مکان و شرایط مناسب و نیز رعایت استانداردها بر جامعه‌ی پزشکی تحمیل خواهد کرد و در ضمن برای آن دسته از پزشکانی که متناسب با شرایط پیشین سرمایه‌گذاری کرده و در قبال کارکنان و پرداخت مطالبات ایشان دارای مسوولیت حقوقی هستند، خسارات عمده‌ای در بر خواهد داشت. مجموع این شرایط مسلماً منجر به نارضایتی بخش عمده‌ای از پزشکان فعال خواهد شد که بر سرنوشت این برنامه بی‌تاثیر نخواهد بود.
۳-    آگاه‌سازی و ترغیب جامعه‌ی پزشکی (به‌عنوان گروه عملیاتی و هدایتگر سایر بخش‌های جامعه) به همکاری با این برنامه بسیار بااهمیت است. به‌ویژه مشارکت پزشکان از نظر رویکرد هوشمندانه و دلسوزانه در مواجهه با اصلاح نظام سلامت، اگر با توجیه علمی و منطقی همراه باشد، می‌تواند نقش اصیل آنان را به‌عنوان معتمدین و تاثیرگذاران بر جامعه بهبود بخشد. این در حالی است که تا کنون نه‌تنها برنامه‌ی مشخصی در این خصوص ارایه نشده است، بلکه شیوه‌ی تدوین این برنامه و نیز سخنان مسوولان حاکی از به‌کارگیری اجبار و الزام نسبت به این جامعه‌ی خدمتگزار دارد، در حالی که به‌طور قطع در موقعیت کنونی، نیاز به واقع‌گرایی نسبت به رفتار جامعه‌ی پزشکی است.
۴-    از آن‌جا ‌که میزان پرداخت دستمزد پزشکان، وابسته به جمعیت جذب شده است و ثبت‌نام افراد زیر پوشش برعهده‌ی پزشکان گذاشته شده است، این امر در صورت فقدان تدابیر لازم، زمینه‌ساز رقابت ناسالم و تبلیغات گمراه کننده خواهد بود. اگر ادعای مسوولان در تامین حقوق مناسب برای همکاران پزشک (در سطح یک) با واقعیت همراه باشد، بنابراین به‌دلیل بالا بودن نسبت فعلی تعداد پزشکان به جمعیت عمومی، انتظار می‌رود که در شیوه‌ی استقرار این برنامه برای عواقب مورد اشاره چاره‌اندیشی شود و فقط به «ایجاد فضای رقابتی» بسنده نگردد. در ضمن با توجه به وابستگی سطوح تخصصی و فوق تخصصی به ارجاع بیمار از سطح یک، معضل مذکور به شیوه‌ای دیگر در سطوح دیگر خودنمایی خواهد کرد.
۵-    افت شدید درآمد پزشکان پیش‌کسوت به‌دلیل از دست دادن تعدادی از بیماران دایمی که سرمایه‌ی حرفه‌ای آنان محسوب می‌شود (ناشی از محدودیت فاصله‌ی جغرافیایی و همچنین ناتوانی جسمی کارکرد ۸ ساعته به‌دلیل شرایط سنی) و همچنین وجود موقعیت مشابه برای مطب‌ها و درمانگاه‌های باسابقه که اغلب سرمایه‌گذاری کلانی در حوزه‌ی درمان کرده‌اند و در شرایط جدید ناچار به تغییر محل طبابت و افت سرمایه خواهند شد، مسلماً واکنش آنان را در پی خواهد داشت.
۶-    محاسبات فعلی سرانه‌ی پزشک نسبت به جمعیت (۲۵۰۰ نفر به‌ازای هر پزشک) حاکی از وجود حدود ۲۲ هزار فرصت شغلی در جمعیت شهری برای پزشکان عمومی است؛ این در حالی است که با احتمال زیاد، بخش عمده‌ی این ظرفیت بلافاصله از طریق پزشکان شاغل دولتی و نهادهای عمومی غیردولتی تامین خواهد شد و نوعی جابه‌جایی شغلی اتفاق خواهد افتاد. در هر صورت، پیاده‌سازی این برنامه همگام با برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی، نشانه‌ی بی‌توجهی به سرنوشت بخش عمده‌ای از پزشکان عمومی جویای کار یا شاغل در دیگر بخش‌های غیرمرتبط است. این در حالی است که در سناریوهای کارشناسی جذب دانشجوی پزشکی، این حد نصاب به‌گونه‌ای دیگر مورد محاسبه قرار گرفته است. انتظار می‌رود برنامه‌ای که مدعی اصلاح نظام سلامت است، به کاهش مشکل بیکاری جامعه‌ی پزشکان عمومی کمک کند، نه این‌که باقیمانده‌ی امید این قشر فرهیخته را به یاس مبدل سازد.

ملاحظات فنی و کارشناسی
۱-    میزان کار محوله به پزشک خانواده مشتمل بر مراقبت‌های بهداشتی، درمان و مدیریت سلامت منطقه و تیم مربوطه، غیرمتعارف است. این حجم وظایف در کارسنجی انجام شده و سناریوی خوشبینانه بین ۲ تا ۳ برابر توان کار متعارف است. سال‌هاست که روش محاسبه‌ی نیروی انسانی در نظام شبکه‌ی بهداشتی- درمانی بر اساس نیاز و منطبق با استانداردهای مطلوب مورد استفاده قرار گرفته که با توجه به ویژگی نظام آموزشی کشور در تامین نیروی کافی و حتی مازاد، روشی واقع‌گرایانه بوده است. اما هم‌اکنون شاهد هستیم که محاسبه‌ی نیروی انسانی مورد نیاز بر اساس مولفه‌های اقتصادی و توان پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر و بدون در نظر گرفتن مولفه‌های حاکم بر نظام سلامت صورت گرفته است. بی‌تردید ایجاد مشغله‌ی طاقت‌فرسا برای پزشکان به سلامت عمومی منجر نخواهد شد و افزون بر آن تبعاتی همچون بیمارمحوری به‌جای سلامت‌محوری و کم‌رنگ شدن کیفیت خدمات، اشباع بازار کار و آینده‌ی مبهم برای پزشکان تازه فارغ‌التحصیل، سلب امکان هر گونه فعالیت آموزشی و اجتماعی از پزشک و تیم سلامت، فرسودگی شغلی و اختلالات جدی در اجرای وظایف خانوادگی پزشکان و… را در بر خواهد داشت.
۲-    تامین مالی این برنامه یکی از دغدغه‌های بزرگ مسوولان و جامعه‌ی پزشکی است. مدیریت بودجه‌ای که در دو وزارت‌خانه با سیاست‌های متفاوت و گه‌گاه متضاد تسهیم شده است، تجربه‌ی تلخ پرداخت‌های پزشک خانواده‌ی روستایی را تداعی می‌کند. در ضمن بخشی از بودجه‌ی این برنامه به منابعی که از پایایی و اعتبار لازم برخوردار نیستند وابسته شده است که در عمل به اجرای مشروط آن می‌انجامد. افزون بر این، به‌دلیل اجرای شتابزده‌ی برنامه در کوتاه‌ترین زمان ممکن، حجم منابع مالی مورد نیاز به‌صورت سرسام‌آوری بالا خواهد رفت که با واقعیات اختصاص بودجه در کشور همسو نخواهد بود.
۳-    بهترین سیستم پرداخت در واگذاری خدمات بهداشتی- درمانی در جهان Mixed payment است که در آن بیمار نیز در هزینه‌ها مشارکت دارد، بنابراین مراجعات غیرضروری حذف و بار هزینه‌ی مراکز نیز کمتر خواهد شد. اما رایگان بودن ویزیت و دارو برای بیماران، نوعی گام نهادن در راهی طی شده و ناموفق است. در ضمن، نظام پرداخت در این برنامه در سطوح مختلف متفاوت بوده و از همبستگی لازم برخوردار نیست. چند نکته در خصوص نظام پرداخت به‌عنوان نمونه در زیر آمده است:
•    هر چند سرانه‌ی اندک ۱۷۵۰۰ ریال به‌ازای هر بیمار با نصاب جمعیتی ۲۵۰۰ نفر به‌صورت اغوا کننده‌ای بیان می‌شود، اما واقعیت امر با محاسبات کارشناسی نشان دهنده‌ی استمرار روند بهره‌کشی از پزشکان عمومی و تکرار بی‌عدالتی در نظام سلامت است. بدون در نظر گرفتن عدم توازن حجم کار و توان کار پزشک که در بخش‌های دیگر بدان اشاره شده است، درآمد خالص یک پزشک با ۱۰ سال سابقه‌ی کار در مرکز یک استان بین ۱۵ تا ۲۰ میلیون ریال خواهد بود؛ زیرا افزون بر هزینه‌های مستقیم از جمله مکان استقرار، نیروی انسانی، تجهیزات، ارتباطات اداری و مجازی، اقلام مصرفی و… بخشی از هزینه‌های دیگر از جمله تفاوت هزینه‌های مطب‌داری در شهرهای مختلف و همچنین هزینه‌های مستتر (ناشی از ماهیت برنامه) از جمله هزینه‌های رفت و آمد پزشک و تیم سلامت برای نظارت و حضور در مجامع، پیگیری‌های تلفنی، مالیات، انواع عوارض و… در تحلیل هزینه منظور نشده است.
•    با توجه به سوابق گذشته در تاخیر پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر به پزشکان طرف قرارداد و نظر به رایگان بودن خدمات در سطح یک، استمرار خدمت پزشکان عمومی منوط به پرداخت‌های به‌هنگام و بدون تاخیر خواهد بود؛ زیرا در صورت دریافت نکردن به‌موقع مطالبات از سازمان‌های بیمه‌گر، باید هزینه‌های جاری مطب و دستمزد کارکنان به‌موقع پرداخت شود. همچنین سوابق قراردادهای یک‌طرفه و بدون ضمانت از سوی سازمان‌های بیمه‌گر و تجربه‌ی پرداخت‌های تاخیری و مرحله‌ای به پزشکان خانواده‌ی بخش روستایی به این نگرانی دامن می‌زند. به‌عبارت دیگر، شیوه‌ی پرداخت به پزشکان عمومی، ماهیتی دولتی و احتمالاً اقساطی دارد، در حالی که خرید خدمت کارکنان و تامین منابع لازم توسط پزشک به‌صورت نقد است و از قوانین بازار آزاد و برنامه‌های هدفمندی یارانه‌ها تبعیت خواهد کرد.
•    ریزبینی و سختگیری در شیوه‌ی پرداخت سطح ۱ که سهم کوچکی از هزینه‌های درمان را شامل می‌شود و متقابلاً تساهل در سطح ۲ و ۳ خدمات که بیشترین بار هزینه را در نظام درمان کشور به خود اختصاص داده است، نوعی برخورد محافظه‌کارانه و موکول کردن موضوع به آینده را تداعی می‌کند.
•    شیوه‌ی تامین مالی و پرداخت حقوق برخی از بخش‌های مرتبط از جمله پرسنل شاغل در مراکز مجری برنامه‌ی پزشک خانواده مستقر در بخش خصوصی، کارکنان ستاد هدایت و راهنمایی بیماران، پزشکان و کارکنان مراکز شبانه‌روزی و اورژانس شفاف نیست.
•    پرداخت ۹۵% هزینه‌های بستری در بخش غیردولتی بر مبنای تعرفه‌ی دولتی، نابرابری رقابت بخش دولتی و خصوصی را عمیق‌تر می‌کند. در ضمن، امکان پرداخت ۷۰% هزینه‌‌های تشخیصی در بخش خصوصی از سوی سازمان‌های بیمه‌گر با تعرفه‌ی واقعی در معرض پرسش است. البته به‌کاربردن واژه‌ی «تعرفه‌ی توافقی» با توجه به تکلیف دولت در تعیین تعرفه‌ی واقعی خدمات پزشکی و تاثیر‌گذاری هر گونه قیمت غیرواقعی بر کیفیت خدمات سلامتی، خود موجب نگرانی بخش خصوصی است.
۴-    سیاست و برنامه‌های آموزشی اولیه و مستمر تیم سلامت یکی از الزاماتی است که نیازمند طراحی و برنامه‌ریزی در سطح گسترده است. تجربه‌ی مشابه در برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی نشان از نبود کفایت لازم برای تولید متون و گایدلاین‌های مورد نیاز در سطحی به‌مراتب کوچک‌تر داشته است. بنابراین توانمندی سیستم برای برنامه‌ریزی آموزش‌های مهارتی و آکادمیک در برنامه‌ی پزشک خانواده در معرض سوال است و تا کنون شواهد مستدلی برای اثبات این توانمندی و همچنین شیوه‌ی ادغام آموزش در نظام پزشک خانواده ارایه نشده است. در ضمن سیاست کنونی مسوولان بر ایجاد تسهیلات آموزشی تخصص پزشک خانواده، نگران کننده است و به‌نوعی صحه‌گذاری بر تخصص‌گرایی رایج در نظام سلامت به‌‌شمار می‌رود و نیاز به تحلیل دارد.
۵-    به‌نظر می‌رسد برخی از ملاحظات کارشناسی به‌دلیل شتاب در تدوین و انتشار برنامه، در نظر گرفته نشده یا با ابهام روبه‌روست که برخی از آن‌ها فهرست‌وار در زیر ارایه می‌شود:
•    برنامه‌ی پایش و نظارت و همچنین ملاک ارزیابی پزشکان و تیم سلامت در این برنامه مشخص نشده است.
•    تمهیدی برای بیماران خاص، سرطانی‌ و سایر بیماران مزمن تحت مراقبت‌های تخصصی اندیشیده نشده است.
•    مسوولیت فنی و حقوقی تیم سلامت برعهده‌ی پزشک گذاشته شده اما از حق فنی متناسب برخودار نیست.
•    درمانگاه‌های خصوصی، غیردولتی و خیریه‌های موجود جایگاه و عاقبت پیش‌بینی شده‌ای در برنامه ندارند.
•    تکلیف سایر بیمه‌ها از جمله بیمه‌های تکمیل درمان، بانک‌ها، بیماری‌های خاص و… به‌وضوح مشخص نیست.
•    وضعیت جمعیت فاقد پوشش بیمه‌ای و سهم پرداختی آنان برای قرار گرفتن در پوشش بیمه نامشخص است.
•    مرجع و سازوکار علمی برای تعیین شاخص‌های تجویز دارو و پاراکلینیک نیازمند تدبیر است.
•    ملاک تشخیص نوع خدمات اورژانسی وابسته به نظر پزشک یا بیمار موجب بروز چندگانگی خواهد شد.
•    چگونگی و مسوولیت تامین نیروهای شاغل در مراکز مجری برنامه‌ی پزشک خانواده مستقر در بخش خصوصی مبهم است.
•    تکلیف پزشکان شاغل در بخش‌هایی همچون مراکز سلامت، دیابت، مشاوره‌ی تالاسمی، بهداشت روان و… مشخص نیست.
•    غیرمتمرکز شدن ستاد هدایت و واگذاری آن به مراکزی که فاقد جایگاه و توانایی لازم هستند، سوال‌برانگیز است.
•    بعد از پایان قرارداد یک‌ساله و تحمیل هزینه‌های سرباری، ضمانت‌های لازم برای عقد قرارداد مجدد وجود ندارد.
•    امنیت شغلی مطب‌های فعالی که به‌هر دلیل (چه به انتخاب خود و چه به‌دلیل پذیرفته نشدن) به این برنامه وارد نمی‌شوند، با قطع قرارداد بیمه در معرض خطر است.
•    بستر سخت‌افزاری و اینترنتی برای پیاده‌سازی پرونده‌ی الکترونیک سلامت و ارتباطات سطوح مختلف، با توجه به مشکلات زیرساخت مخابراتی، نیازمند عاقبت‌اندیشی است.
•    تجربه‌ی حاکمیت اقتصادی (و حتی تولیتی) سازمان‌های بیمه‌گر بر برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی و کسورات مالی بدون توجیه، با توجه به عظمت و اهمیت برنامه، ژرف‌اندیشی بیشتر در این امر را می‌طلبد.
•    امکان جایگزینی گروه‌های تخصصی به‌جای پزشکان عمومی یا کارشناسان مامایی و پرستاری با یکدیگر، با توجه تفاوت‌های مهارتی، آکادمیک و شوون تشکیلاتی نیازمند تحلیل است.
•    پرداخت اضافی از ۴ تا۴۰ درصد در مناطق محروم نسبت به مناطق برخوردار باید با واقعیت‌های فعلی منطبق باشد تا برعکس، موجب مهاجرت پزشکان از مناطق محروم نشود.
•    نظام گزینشی برای انتخاب پزشکان ثبت‌نام شده باید منطبق بر ملاک‌های موجه و قابل دفاع باشد. در غیر این صورت، به یکی از چالش‌های بزرگ این برنامه مبدل خواهد شد.
•    به‌منظور تثبیت پزشک خانواده در سطح اول خدمات، لازم است برای ادغام سایر مهارت‌های حرفه‌ای موجود از جمله ژنتیک، ترک اعتیاد، مراقبت‌های پوست و زیبایی، تغذیه و… امکان‌سازی شود.
•    شاخص‌های تجویز منطقی دارو و پاراکلینیک، در صورتی که از موازین علمی و تولیتی وزارت بهداشت به‌سمت معیارهای هزینه- فایده‌ی سازمان‌های بیمه‌گر سوق یابد، زمینه‌ساز صدمه به سلامت عمومی خواهد شد.
•    به‌منظور متناسب‌سازی ظرفیت ورودی دانشگاه‌ها با نیروی مورد نیاز در نظام سلامت (مطرح در ماده‌ی ۳۴ برنامه‌ی پنجم توسعه) باید از هم‌اکنون در رفع تعارضات اجرایی محدودسازی پذیرش دانشجو چاره‌اندیشی کرد.
•    انتشار رسمی نتایج حاصل از پیاده‌سازی برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی و نسخه‌ی ۰۱ برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی شهری می‌تواند در جلب اعتماد کارشناسان و همراهی جامعه‌ی پزشکی موثر باشد.

پیشنهادها
انجمن‌های پزشکان عمومی کشور ضمن تشکیل کمیته‌ی کشوری پزشک خانواده از بین کارشناسان دلسوز و آگاه، آمادگی خود را برای مشارکت در تحلیل و کارشناسی برنامه با نگاهی چاره‌جویانه اعلام و پیشنهادهای زیر را به‌منظور آغاز همکاری ارایه می‌کنند:
۱-    پرهیز از شتاب در مراحل ثبت‌نام و اجرای برنامه، به‌منظور به‌دست آوردن زمان لازم برای ایجاد اصلاحات مورد نظر و در عین‌حال پرداختن به تامین و تکمیل زیرساخت‌های مورد نیاز برنامه.
۲-    بازنگری در دستورالعمل مذکور با همکاری همه‌ی نهادهای تصمیم‌گیر و تاثیرگذار و مجامع صنفی مرتبط، از جمله کارشناسان سازمان نظام پزشکی، انجمن پزشکان عمومی و سایر انجمن‌های علمی به‌منظور رسیدن به توافق در نسخه‌ی ۰۳ دستورالعمل.
۳-    لحاظ جایگاه ویژه برای نمایندگان صنفی پزشکان عمومی ایران در حوزه‌ی سیاستگذاری کشوری و استانی؛ بدین منظور انجمن‌های پزشکان عمومی در صورت تمایل مسوولان، آمادگی خود را برای ارایه‌ی پیشنهادهای جامع که ضمن رسیدن به اهداف کلی نظام سلامت، بتواند رضایت و پشتیبانی فراگیر جامعه پزشکی کشور را جلب کند و از طرفی شامل نقاط مثبت نسخه‌ی ۰۲ نیز باشد، اعلام می‌کنند.

برگرفته از سایت ائتلاف فراگیر پزشکان عمومی ایران


12 دیدگاه

دکتر آروین · خرداد ۲۹, ۱۳۹۱ در ۱۱:۳۷ ق.ظ

ضمن تشکر از تدوین کنندگان بیانیه مذکور، متاسفانه باز هم در انتهای بیانیه در همون دامی افتادید که از دیدگاه نادرست مسئولان وزارت خانه های تدوین کننده طرح ۰۲ ناشی می شود. تا کی میخواهیم موضع انفعالی در قبال تصمیم گیری های مسئولان ظاهرا دلسوز سلامت کشور داشته باشیم…
نکته این است که ما پزشکان عمومی باید طرح پزشک خانواده و اصلاح نظام درمان در بخش خصوصی را خودمان بنویسیم و نه هیج اداره یا مسئول دیگر… انتظار نداشته باشید مسئولان دولتی از فعالان بخش خصوصی برای تدوین یک طرح دعوت بعمل آورند. اگر این کار را بکنند صوری خواهد بود و آنها امیدی به رویکرد سلامت محور ما پزشکان عمومی در کشور ندارند. ما کدام طزح سلامت محور را روی میز مسئولان قرار داده ایم که از آنها انتظار این چنینی داریم؟
در همه جای دنیا نهادهای صنفی مشکل مجموعه خصوصی خود را حل می کند و انتظار کمک از دولت تنها در قالب کسب امتیاز و چانه زنی با دولت برای تایید طرح های پیشنهادی معنا پیدا می کند.
اصلا وقتی ما پزشکان توی لاک خودمان فرو رفته ایم و نمی خواهیم در یک حرکت متشکل صنفی و علمی کیفیت خدمات خود را اصلاح کنیم و طلیعه دار نظام سلامت و مراقبت های اولیه و درمانی آنهم در بخش خصوصی در کشور باشیم… نتیجه ای بهنر از این حاصل می شود؟
یک فرا خوان صنفی بدهید و ببیند که تیم هایی تشکیل میشوند یک طرح را برای بخش خصوصی خودمان بنویسند و آنرا بگذاریم روی میز مسئولان و بگوییم ما این گونه کار می کنیم آنهم سلامت محور….!
نسخه ۰۲ یا ۰۳ ارزانی دولت … نسخه بخش خصوصی کجاست؟ این دولت اصلا ماهیت بخش خصوصی را درک نمی کند … آیا باز هم منتظرید دولت برای ما پزشکان نسخه ای بپیچد؟
تا کی انتقاد بدون ارائه راه حل؟؟؟؟؟!!!!! دیگر بس است….!
موفق باشید….

دكترحميدجعفري صيادي · خرداد ۳۰, ۱۳۹۱ در ۶:۵۵ ب.ظ

بانظردکترآروین موافقم

دکتربهمن مشفقی-پزشک عمومی.-لاهیجان. · خرداد ۳۱, ۱۳۹۱ در ۹:۲۱ ق.ظ

معضل طرح نسخه۰۲-پزشک خانواده شهری.
درانتظار هم راهی و هم گامی ی بیشتر!
معضل طرح نسخه۰۲ پزشک خانواده شهری عظیم تر ازآن است که تصورشود.!بسیاری از طرح ها معمولا درمرحله ی اجرا مشکلات شان بروز می کند ولی این طرح به نظر می رسد به حدی مشکل دارد که هنوز به اجرا درنیامده مشکلات آن عیان وبیان شده است!. انهم ازسوی افراد صاحب نظر ودلسوز وسربازان صف مقدم این طرح یعنی انجمن های پزشکان عمومی شهرستانهای مختلف که نمایندگان منتخب پزشکان عمومی می باشند وبه شرحی کامل و بیغرضانه وصرفا دلسوزانه به مشکلات طرح اشاره کردند.نکته ی جالب این که آنها هیچوقت با اصل به اجرا درآمدن این طرح مخالف نبوده ونیستند وچه بسا از آرزوهای شان در امردرمان وبهداشت وسلامت کشوربوده است.جالبتر این که آنها فقط به نقد این طرح دست نزدند بلکه راه حل های مفید وسازنده وقابل اجرایی را هم ارائه کرده اند واین نشان از حسن نیست عمیق وریشه دار آنها به مسایل جامعه ی پزشکی ومردم می باشد.این پیشنهادات ارائه شده را هیچوقت به حساب موضع گیری آنها در مقابل این طرح نباید گذاشت و اگر کسانی چنین بیندیشند خواه از عمد وخواه از بی اطلاعی نتیجه اش جز ایجاد سرگردانی دراجرای طرح ورها ساختن طرح به حال خود و اینکه : بلاخره چیزی خواهد شد نخواهد بود واین کار بزرگترین ضرر را هم به طرح یاد شده و هم به همه ی کسانی که به نحوی از انحا با آن سروکارپیدا خواهند کرد خواهد زد .
بدون شک هیچ کس حاضر نیست طرحی به اجرا درآید که نارسایی وسرگردانی وسرانجام شکست آن دامنگیرهمه شود. به همین جهت شایسته است مسئولین مربوطه با آرامش وهمدلی و همراهی با پیشنهاد دهندگان برای اجرای درست طرح هم گام شوند.

امین الله روزدار · تیر ۲, ۱۳۹۱ در ۱۱:۴۶ ق.ظ

با سلام
همکاران پزشک عمومی بایستی موقعیت خاص کنونی و نقطه عطف در وضعیت حرفه ای خود را درک کرده و با اصرار بر اجرای طرح پرشک خانواده و تاکید بر پایه های قانونی اجرایی ان مانع از توقف و یا بایگانی طرح شوند(چیزی که همه دشمنان این طرح خواهان ان هستند) همکاران ما بایستی با نقد از درون (۰۲ )گفتگوی انتقادی و خرد گرایانه را با طراحان و مجریان طرح اغاز تا نسخه بی عیب تری به نام ۰۳ و یا ۰۴ از ان بیرون بیایدو با این کار مانع از شکست طرح پزشک خانواده شویم پئشکان عمومی حتما باید سف خود را از همه بد خواهان این طرح جدا کنند انتقاد به (۰۲ ) نباید به عنوان مخالفت با طرح تلقی گردد .نقد ۰۲ اری مخالفت با طرح خیر

امین الله روزدار · تیر ۲, ۱۳۹۱ در ۱:۰۹ ب.ظ

با سلام خدمت اقای دکتر اروین
به لحاظ نظری انجمن کرج طرح( پزشک خایواده انتفاعی)را برای اولین بار در کنار دستور العمل ۰۲ مطرح و انرا در نشست ۲۸/۱۲/۹۰ با مسیولین طرح پیشنهاد داد .انجام طرح پزشک خانواده ته عنوان طرحی ملی نیازمند دخالت دولت به عنوان نماینده عموم مردم خواهد بود زیرابسیاری از خدمات سلامت کالاهای اساسی و عمومی هستند مثل ایمن سازی و کنترل بیماری های واگیرو همچنین خدمات پایه و لازم برای حفظ و ارتقا سلامت عمومی که قفط از عهده سرمایه گذازی عظیم دولتی بر میاید ولی همین طرح علمی را بخش خصوصی هم میتواند با کیفیتی مطلوب تر و با الزامات منطقی وکمتر دست و پا گیردر کنار طرح دولتی اجرا کند.
اگر مراد شما انحام طرح بر اساس نطریات(بازار ازاد) باشد از انحا که در ان سود و عرضه و تقاضاتنظیم کننده بازار هستند غدالت در سلامت(equity)و برابری در سلامت(equality)خدشه دار خواهد شدو اکنون طرح نظام سلامت بر اساس (بازار ازاد)به تنهایی طرحی شکست خورده است که حتی کشورهای توسعه یافته سرمایه داری هم از ان رویگردانند

دکتر آروین · تیر ۳, ۱۳۹۱ در ۸:۳۱ ب.ظ

با سلام خدمت آقای روزدار
ضمن تشکر از اظهار نظر شما باید به عرض برسانم که آنچه که کشورهای توسعه یافته از آن رویگردانند ساختار بیمار و بیماری محور بر اساس نظام بازار آزاد است نه ساختار سلامت محور و توسعه محور بر اساس بازار آزاد! چرا که مفهوم سلامت و خدمت یا کالایی به نام سلامت، مانند مسکن، جزء کالاهای عمومی است اما با کمیت و کیفیت های متنوع …. از طرفی پدیده بیماری و سلامت پیچیده تر از آن است که به تنهایی با دستورالعمل های دولتی و از بالا به پایین حل شود و نیازمند خلاقیت و پویندگی علمی و حرفه ای است که در جهان امروز عموما از بطن جامعه و فعالان صنفی در قالب ساختار رقابت پذیر و توسعه مدار اقتصاد عرضه و تقاضا (بازار آزاد) می توان انتظار داشت. هم اکنون به پزشکی دولتی (مانند کانادا و انگلستان) نیز انتقاداتی وارد است همچنان که به پزشکی بیماری محور کشوری مانند آمریکا… انتقاداتی و اشکالات اساسی وارد است!
من هنوز نفهمیده ام که جایگاه بخش خصوصی در نسخه ۰۲ چگونه تبیین شده است؟ بخش خصوصی باید جایگاه مستقل و حرفه ای خود را حفظ کند و گرنه نه از خلاقیت خبری خواهد بود و نه از پیشرفت… بخش خصوصی نمی تواند مجری بخش دولتی باشد چون آنگاه دیگر بخش خصوصی نیست! خذف بخش خصوصی هم امکان پذبر نیست چون در بخش دولتی رقابت سالم و پویایی هوشمندانه عموما وجود ندارد. پس بهترین راه این است: بخش دولتی باید خط مشی و سیاست گذاری های کلی نظام سلامت محور را تبیین و مورد حمایت قرار دهد ولی حوزه اجرای آن (از جمله اصلاح اقتصاد درمان و سلامت بر اساس سیستم سلامت محور و در جهت توسعه پایدار) را بطور عمده به بخش خصوصی واگذار کند. مطمئن باشید آنگاه غالب پزشکان بخش خصوصی به عنوان بدنه اصلی نظام سلامت با انگیزه کافی و وافی به اصلاح ساختار خدمات خود همت خواهند گماشت.
شما را به مطالعه مقاله اینجانب در همین سایت تحت عنوان «بخش خصوصی و اقتصاد بازار آزاد در پزشکی و سلامت» دعوت می کنم.
http://rashtgpa.com/?p=2808
http://rashtgpa.com/?p=3032
قسمت سوم مقاله بزودی در این سایت ارائه خواهد شد.
با سپاس

امین الله روزدار · تیر ۵, ۱۳۹۱ در ۲:۴۲ ق.ظ

دکتر اروین عزیز سلام مقاله های شما را خوانده و بر انان هم نقدی نوشته ام که برایت حواهم فرستاد.توسعه در رویکرد بازار ازاد همانی است که صندوق بین المللی پول و بانک جهانی نسخه پیچ ان هستند و ساز و کار بازار ازاد در بسیاری از زمینه های توسعه از ان زمان ناکارامد شد که ماکس وبر سیستم بازار را قفس اهتین اتسان نامید و لیبرالهای اخلاقی چون استوارت میل نیز از این سیستم برای ازادی انسان و تکامل فردی او انچنان که اول میپنداشتند نا موفق بیرون امدند نظام سلامت بر اساس بازار ازاد هیچگاه سوگیری سلامت محورانه به خود نخواهد گرفت چون اساسا هدفش انسان سالم و بدون دغدغه نیست. بنده هم با نقش بحش خصوصی درکنار بخش دولتی در پزشک خانواده نه تنها موافق که انرا لازم میبینم ولی با انحصار ان در دست بخش خصوصی از منظز منافع عموم مردم مخالفم.

دکتر آروین · تیر ۸, ۱۳۹۱ در ۵:۰۷ ب.ظ

با سلام خدمت آقای روزدار گرامی
ضمن استقبال از ایجاد فضای گفتمان و نقدهای اندیشمندانه همکارانی مانند شما، امیدوارم بتوانیم در یک فضای آزاد به ادامه این بحث بپردازیم…
من هم با انحصار به هر شکلی مخالفم… و اتفاقا نظر من مخالفت با انحصار دولت است نه تمایل به انحصار بازار آزاد. انحصار دولت انگیزه ها و خلاقیت های را تقلیل می دهد و انحصار بازار آزاد مصرف گرایی و بی عدالتی را ترویج می کند … با اینهمه همین بازار بود که بسیاری از پیشرفت های تمدن امروز را باعث شد و این ناشی از انرژی عظیم مکانیسم بازار است که از پس هیچ دولتی بر نمی آید. بحث سلامت محور بودن خدمات درمانی می تواند در بخش خصوصی کاملا کاربرد عملی و علمی داشته باشد و این در راستای راهبرد توسعه پایدار تعریف می شود. حتی در سلامت و پزشکی بخش خصوصی هم می توان کاری کرد که هر چه پزشک مراجعین خود را سالم تر نگه دارد رشد اقتصادی بیشتری بکند که البته این موضوع نیاز به برنامه ریزی و زمان دارد. بازار مدرن در جهت توسعه پایدار و ارتقای شاخص های بالندگی اجتماعی باز تعریف می شود و جایگاه بسیار مهمی دارد… بازار ممکن است نفایصی داشته باشد اما عدالت گرایی سوسیالیستی و دولتی هم عیوب خود را دارد… بهترین راه تعامل دوسویه بخش خصوصی با دولت و برعکس است نه تصدی گرایی یک سویه دولت!! و نسخه ۰۲ تصدی گرایی دولتی است!
یک پرسش: آیا شما بطور کلی با هر گونه بازار آزاد و لیبرالیسم اقتصادی مخالفید؟ یا تنها این مشکل را در عرصه سلامت میبینید؟
ارادتمند…

امین الله روزدار · تیر ۱۰, ۱۳۹۱ در ۱۲:۲۸ ق.ظ

با سلام خدمت اقای دکتر اروین عزیز :از انجا که در نظریاتتان دخالت دولتی را حداقلی میخواهید و نگرش خود را بر ازادی منفی استوار میدانید نو لیبر الیسم را پذیرفته و انجا که از تعامل دو سویه بخش خصوصی و دولتی سخن رانده اید به نوعی در طیف هوا داران نظریات جان مینارد کینز واضع اقتصاد های کینزی قرار میگیریددر نگاه هستی شناسانه لیبرالیسم بر اصالت فرد و شکوفایی استعداد های فردی استوار است و تا مادامی که انسان گرایانه عمل کند چیز خوبیست ولی انحا که در رقابتی نفس گیر برای سود بیشتر(به دلیل انگیزه ذاتی خود برای ادامه حیات) تمامی وجوه انسانی را زیر پا میگذارد قابل نقد است در بخش سلامت هم لیبرالیسم به فکر سود بیشتر برای بقای خود خواهد بود به بیمار اطلاعات غلط میدهد از نداشتن اطلاعات بیمار سو استفاده کرده ارجاعات بیجا ایجاد میکند استفاذه از ابزار پزشکی را در بیمار ترغیب میکند و همه ی این کارها را نه از روی بد جنسی که از اقتضای طبیعتش میکند نسخه ۰۲ چنانچه از درون نقد و نسخه ۰۳ از ان بیرون بیاید میتواندبدیلی برای ازایه سلامت با کیفیت باشد در غیر این صورت به سرنوشت ۰۱ دچار میشود. در خصوص پرسشتان میگویم بین رشد اقتصادی کشورهایی که مسیر صندوق بین المللی پول و بانک جهانی را رفته اند و انانی که نرفته اند اختلاف معتا داری وجود ندارد و وجود بحرانهای مزمن وکاه عمیق در کلیه این کشور ها (با اقتصاد لیبرالیستی)جکایت از بی کفایتی چنین اقتصاد هایی میکندو شادی کودکانه اقای فوکایاما با نام پایان تاریخ خیلی زود جایش را به نقد تاریخی این مکتب اقتصادی داد.برایت ارزوی سلامت دارم

دکتر آروین · تیر ۱۱, ۱۳۹۱ در ۱:۳۶ ب.ظ

با درود به آقای روزدار گرامی

پس ظاهرا شما از مخالفین لیبرالیسم اقتصادی هستید و طبعا با ورود سلامت هم در این حوزه مخالفید!! یعنی در اندیشه شما مشکل تنها به حوزه سلامت محدود نمی شود و بازار آزاد و فلسفه اقتصادی مبتنی بر عرضه و تقاضا و رقابت برایتان کارکرد مثبت و اجتماعی ندارد (و شاید منفی دارد)! بنابراین فکر میکنم این گفتمان انتقادی از حوصله سایت انجمن پزشکان عمومی خارج است، ضمن اینکه اگر مایل بودید می توانیم این بحث را در ارتباط ایمیلی ادامه دهیم: arvin_shahram@yahoo.com

اما چند پرسش اساسی:
۱- آیا دولت در سلامت و نسخه ۰۲ خواهان حذف بخش خصوصی است یا نه؟

۲- آیا بخش خصوصی با سازوکاری به غیر از عرضه و تقاضا و رقابت می تواند معنا و موضوعیت یابد؟

۳- آیا می توان رشد و بالندگی بخش خصوصی را از کانال دستورالعمل های دولتی و تصدی گری دولتی جست؟

۴- آیا از نظز شما مکتب اصالت نفع (utilitarianism) در حوزه سلامت و پزشکی الزاما به به قول شما “به بیمار اطلاعات غلط میدهد، از نداشتن اطلاعات بیمار سو استفاده کرده ارجاعات بیجا ایجاد میکند استفاذه از ابزار پزشکی را در بیمار ترغیب میکند و همه ی این کارها را نه از روی بد جنسی که از اقتضای طبیعتش میکند” می انجامد؟؟

ضمن اینکه شما را به آشنایی با عملکرد سارمانهای مراقبت از تندرستی (HMO) و مراقبت مدیریت شده (MCS) و اخیرا CDHC با رویکرد سلامت محور دعوت می کنم، به نظر من هیچ نسخه واحدی برای عملکرد سلامت محور هم بخش دولتی و هم بخش خصوصی نمی تواند وجود داشته باشد بنابراین دولت می تواند نسخه ۰۲ یا ۰۳ را برای سیستم خود داشته باشد و بخش خصوصی نسخه مخصوص خود را خودش تدوین کند. این الزام غیر ضروری برای تجویز یک نسخه برای دو سیستم کاملا مجزا ره به جایی نمی برد. به جز اینکه دولت صراحتا اعلام کند که قصد حذف بخش خصوصی در عرصه سلامت را دارد و پزشکی دولتی تنها شکل پزشکی جامعه باشد. آنگاه من پزشک هم تکلیفم روشن می شود یا با فروش مطبم به این تصمیم دولت تمکین می کنم و حقوق بگیر دولتی می شوم و یا تصمیم به تغییر شغل می گیرم!!

موفق باشید…

امین الله روزذار · تیر ۱۳, ۱۳۹۱ در ۹:۴۹ ق.ظ

دکتر اروین عزیز سلام :اجازه میخواهم ابتدا از سوال اخرتان شروع کنم. دانته میگوید( زندگی قلمرو رنجهای بی پایان است)و جان استوارت میل میگوید انسان با کار و تلاش با جهتگیری سودمندانه برای خود به این رنجها پایان میدهد یا از بار غمش میکاهدوجود را سعادتمند میکند utilitarianism یا( فایده گرایی )نظریه ای اخلاقی است که زیشه در نظرات اپیکور دارد و در ارای بنتام و استوارت منل مورد بازنگری مو شکافانه اجتماعی و فلسفی واقع شد و اصولا یک چیز subjective است تا objective . غایت این فایده گرایی کجاست اگر فایده منذی برای یک فرذ تولید رنج برای دیگران بکند مجاز است؟ و بالعکس ان نیز سوال بر انگیز خواهد بود وشاید حق با نظریه احلاقی کانت بوده که (با دیکران انگونه رفتار کن که دوست داری انها با تو رفتار کنند )و این قانون مطلق کانت است که از غایت حواهی بنتام ومیل میکاهد گر چه (میل) پسر به اندازه (بنتام)و پدرش فایده گرایی فردی را بدون حد و حصر نمیخواست. نباید با پیش کشیدن فایدهگرایی برای عالی کار کردن موتور ماشین ماده ای به روغن ان اضافه کرد که انسانهای دیگر را مسموم دود اگزوز ان نمود.خرسندی این نوع فایده گرایی فقط نصیب جیب فایده رسان است و نه چیز دیگر. پاسخ به سوال سوم خیر با صدای رساست پاسخ سوال دومتان خیر است ولی این تمام ماجرا نیست یا این یا ان حتما راه میانه ای هم هست که معایب هر دو را(دولتی و خصوصی)کمتر و محاسن هر دو را بیشتر داشته باشد به سوال اولتان اینگونه پاسخ دهم که هدف۰۲ کاستن از بار هزینه ای سلامت برای خود است. معبود تویی ……. اینهم یکی ا ز مواهب اصل فایده گرایی!!! با اولین پیشنهادتان هم موافقم ولی چون دستم در تایپ کند است و جون میکنم تا تایپ کنم اگر در جوابیه هایم تاخیر پیش اید پیشاپیش ازت عذر خواهی میکنم سلامت و پایدار باشی.

دکتر آروین · تیر ۱۷, ۱۳۹۱ در ۸:۵۹ ق.ظ

با سپاس از پاسخ شما

۱- کنترل کنننده فایده گرایی در دنیای مدرن، قانون و قراردادهای اجتماعی است و نه اخلاقیات و ارزش های قابل تفسیر فردی یا ایدئولوژیک! (اصل قرارداد اجتماعی)… قانون مطلق کانت هم در عصر مدرن کارکرد ندارد چون تفسیر به رای است و اختلاف ها از همینجا نشات می گیرد. همه در چارچوب قانون به فکر فایده و جیب خود باشند بهتر است تا اینکه همه با شعار اخلاق و خدمت و ارزش های مطلق و قابل تفسیر ایدوئولوژیک، آزادی و اختیار دیگران را پایمال کنند ولی خیال کنند که به دیگران آسیب نمی رسانند.

۲- خوشحال می شوم راه میانه ای که معایب هر دو را (دولتی و خصوصی) کمتر و محاسن هر دو را بیشتر داشته باشد، ارائه فرمایید. من هم سخن فوکویاما را قبول ندارم ولی قائل به این هستم هنوز راه حل مناسبی برای جایگزین کردن لیبرالیسم اقتصادی و راهبرد کوچک کردن دولت ها برای پیشرفت ملت ها وجود ندارد!

شاد و سرافراز باشید…

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *