بخش خصوصی و اقتصاد بازار آزاد در پزشکی و سلامت(قسمت اول)/ دکتر شهرام آروین

آدمی پول را اختراع کرد و از آن زمان چیزهای بسیار زیادی را کشف و اختراع کرد!
دولتها همواره تلاش کرده‌اند نقش اصلی را در ارتقای خدمات پزشکی و سلامت و همگانی کردن آن بر عهده بگیرند و بگونه‌ای در این زمینه برنامه‌ریزی و سیاست‌گذاری می‌نمایند که در عرصه‌ی داخلی و مقیاس بین‌المللی بتوانند همه‌ی لایه‌های اجتماعی و اقتصادی جامعه‌ی خود را با کمترین هزینه، از با کیفیت‌ترین خدمات پزشکی برخوردار کنند. این مهم صرف نظر از اراده‌ی سیاسی حکومت‌ها، به دلیل پیچیدگی و تنیدگی مفاهیم علوم پزشکی، زیست‌شناختی، علوم انسانی، اقتصاد، بیمه و فناوری در حوزه‌ی خدمات سلامت، همواره با مشکلات برنامه‌ریزی و اجرایی عدیده‌ای همراه بوده و غالبا بدون رضایت از اثر بخشی نتایج آن، بخش اعظمی از منابع را می‌بلعد. عدم رویکرد سیستماتیک و راهبردی از یک سو و اتخاذ سیاست‌های مقطعی و کلیشه‌ای از سوی دیگر نه تنها حل مشکل نمی‌کند بلکه سرعت اتلاف منابع، وقت و انرژی را دو چندان می‌کند.
گره اصلی برای نیل به اهداف سلامت در کشور ما،‌ در عدم تبیین و شفافیت تولیت هر یک از موضوعات سلامت، بهداشت، پزشکی، درمان و پیشگیری نزد مراکز دولتی، بخش‌ خصوصی، بخش نیمه دولتی، تعاونی و غیره است. هنوز ما بطور شفاف نمی‌دانیم که وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی؛ سازمان نظام پزشکی؛ انجمن‌های صنفی پزشکی و پیراپزشکی؛ وزارت رفاه و تامین اجتماعی و سازمان‌های بیمه چه نسبت و سهمی از تصدی‌گری و تولیت حوزه‌های مذکور را بر دوش دارند. پرسش اصلی این است اگر بخواهیم بین تدوین چشم‌انداز، سیاست‌گذاری، سازماندهی، برنامه‌ریزی، اجرا، کنترل و نظارت تمایز قائل شویم، سهم بدنه‌ی اصلی جامعه‌ی پزشکی که متشکل از پزشکان و پیراپزشکان فعال در بخش خصوصی است و باید با تبعیت از روابط بازار فعالیت کنند، چگونه تعریف و تبیین می‌شود؟
پس از مطرح شدن سیستم مدیریت سلامت (Managed Care System یا مراقبت مدیریت شده) در نظام خدمات سلامت بسیاری از کشورها، ضرورت پزشکی خانواده (که مفهوم جامع‌تری از پزشک خانواده دارد) به عنوان راهبرد اصلی خدمات پزشکی در کشور ما تقریبا بر کسی پوشیده نمانده است. منتها در باره‌ی چارچوب‌ها، جزییات اجرایی، سهم تصدی دولت، زمان‌بندی و بودجه‌بندی و سهم بخش خصوصی تفاوت نظر و اختلاف بسیار است. بسیاری از مخالفت‌ها نسبت به تولیت بخش‌خصوصی در سلامت، ناشی از نگرانی از دامن زدن پزشکان بخش خصوصی به وضعیت نابسامان پزشکی است که به دلیل کارنامه‌ی طولانی فعالیت در سیستم بیماری‌محور، منجر به تشدید مسائلی از جمله گران‌تر شدن خدمات پزشکی، تخصص‌گرایی، افت شاخص‌های سلامت جامعه، ناکارآمدی بیمه‌ی درمان، مصرف‌گرایی، پزشک‌سالاری، گرایش بیشتر به درمان به جای پیشگیری، اولویت پایین سلامت در سبد کالای خانوار، توزیع ناعادلانه سلامت و بحران اشتغال پزشکان شده است. متاسفانه نگاه غالب این است که تنها راه برون‌رفت از این چرخه‌ی معیوب تنها با دخالت دولت حل می‌شود و با توجه به مواضع عدالت محوری و انقلابی در بدنه‌ی دولت کنونی، هیچ گونه اعتمادی به مقاصد و توانمندی پزشکان بخش خصوصی برای حل این معضل اجتماعی و کلان وجود ندارد!
پرسش اصلی این است که قابلیت بخش خصوصی پزشکی برای مشارکت در دگرگونی و اصلاح نظام سلامت چه میزان و در چه جایگاهی است؟ آیا تفویض این ماموریت به قاطبه‌ی پزشکان بخش خصوصی شاغل در مطب‌ها، درمانگاه‌ها، بیمارستان‌ها (که اکثریت جامعه‌ی پزشکی را تشکیل می‌دهند) می‌تواند باعث ‌شود که آنان به سوی اهداف سلامت محور طرح پزشکی خانواده سوق داده شوند؟ یا اینکار باعث ایجاد هرج و مرج بیشتر در نظام درمان و سلامت کشور می‌شود؟ آیا ساز و کار بازار وضعیت را از آنچه است، بدتر نمی‌کند؟ آیا بخش خصوصی پزشکی می‌تواند ضمن تامین منافع اقتصادی خود منافع اجتماعی و سلامت مردم را نیز تامین کند؟
ما اکنون در چالشی بسر می‌بریم که از یک سو دولت به عنوان متولی سلامت مردم با تاکید بر موضوعات عدالت در سلامت، کاهش هزینه‌های مازاد پزشکی، اصلاح الگوی مصرف خدمات پزشکی، دسترسی همگانی به سلامت و بیمه‌ی درمانی کارآمد، در حال برنامه‌ریزی و اجرای طرح پزشک خانواده است و از طرف دیگر بخش خصوصی متشکل از پزشکان عمومی، پزشکان متخصص و فرامتخصص با انتقاد از وضعیت بحرانی اشتغال، بحران درآمد، عدم توزیع عادلانه‌ی ثروت، نگرانی از آینده‌ی شغلی، تداخل و سردرگمی در حوزه‌های خدمات تخصصی پزشکی، در جایگاه منتقد اصلی طرح پزشک خانواده قرار گرفته است.
بطور کلی، دو رویکرد متفاوت تاکنون مورد مناقشه‌ی جامعه‌ی پزشکی، تصمیم‌گیرندگان و سیاست‌گذاران بوده است:

۱- پزشکی دولتی (Socialized Medicine)

۲– پزشکی بر اساس بازار آزاد (Free Market Health or Medicine) که در این مقاله اختصارا به عنوان اقتصاد بازار نامیده می‌شود.
پزشکی دولتی که در کشورهایی مانند کانادا، انگلیس، سوئد و استرالیا اجرا می‌شود، با تمرکز منابع مالی اعم از بیمه‌ی عمومی و یا مالیات در یک صندوق، تمامی هزینه‌های سلامت و پزشکی را از محل همان صندوق پرداخت می‌کنند (Single-Payer System).

سه هدف عمده‌ی پزشکی دولتی عبارت است از:

۱- پاسخ به نیاز‌های پزشکی همه‌ی مردم،

۲- ارائه‌ی خدمات بصورت رایگان یا ارزان،

۳– ارائه‌ی خدمت بر اساس نیاز بالینی نه توانایی پرداخت هزینه.

در این نوع پزشکی، دولت تعیین و نظارت بر تمامی نرخ‌ها و تعرفه‌های خدمات پزشکی را بر عهده دارد.

انتقاد اصلی کارگزاران دولتی به بخش خصوصی در نظام سلامت اشاره به دو نقص بازار در عرصه‌ی سلامت دارد:
۱- القای تقاضا (Induced Demand): در وضع کنونی، فعالیت پزشکان بخش خصوصی بگونه‌ای است که امکان القای تقاضا از طریق درمان نامناسب بیماری‌ها،  بیش‌تشخیصی (Overdiagnosis)، پزشکی‌گرایی (Medicalization) و بیماری‌ فروشی (Disease Mongering) برای افزایش میزان تقاضای مردم نسبت به خدمات پزشکی وجود دارد. این مشکل بویژه در جراحی‌ها که جراح دست بازتری در دست‌کاری میزان تقاضا دارد، بیشتر دیده می‌شود. القای تقاضا یکی از برهان‌های معروف ناکارآمدی بازار در حل مسائل سلامت است.
۲- عدم تقارن اطلاعات (Asymmetric Information): هر چه فاصله‌ی اطلاعات فروشنده (یا عرضه‌ کننده) یک کالا یا خدمت از اطلاعات و سطح دانش مشتری بیشتر باشد، احتمال اینکه عرضه‌ کننده، مشتری را آسان‌تر برای خرید کالا یا خدمات ترغیب کند، بیشتر می‌شود. این مسئله در حوزه‌ی سلامت و پزشکی که عموما سطح دانش پزشک و تیم پزشکی با سطح آگاهی بیمار بسیار فاصله دارد، زیاد رخ می‌دهد. این اتفاق در بیماران بیمه شده بیشتر رخ می‌دهد چرا که بیماران برای اقدامات پزشکی پیش‌نهاد شده از سوی پزشک پولی نمی‌پردازند یا پول اندکی می‌پردازند، لذا  براحتی با توضیحات پزشک اغنا می‌شوند و به او اعتماد بیشتری می‌کنند. هر چه بیمار مطلع‌تر باشد، این مسئله کمتر رخ می‌دهد.
خوشبختانه این دو مشکل فوق که مانعی برای ورود بخش خصوصی در عرصه‌ی سلامت و پزشکی است، با اتخاذ رویکرد سلامت محور حل می‌شوند. در رویکرد سلامت محور که در قسمت‌های بعدی بیشتر توضیح داده می‌شوند، القای تقاضا عامل منفی برای کسب سود اقتصادی خواهد بود و کنترل میزان تقاضا به نفع مرکز درمانی و پزشک خواهد بود. ضمنا با توجه به اهمیت آموزش و مسئولیت‌پذیری بیمار نسبت به مشکلات سلامت خود از شدت عدم تقارن اطلاعات کاسته می‌شود. در واقع نقطه‌ی مشترک بحث سلامت در اقتصاد بازار و منافع اجتماعی بلند مدت این نوع پزشکی، مدتی است در بازاریابی اجتماعی (Social Marketing) مورد توجه و اقبال قرار گرفته است.
بطور کلی فعالیت بخش خصوصی پزشکی در چارچوب اقتصاد بازار و بر مبنای سیستم سلامت محور ، دربردارنده‌ی موارد زیر می‌باشد:
۱- مرکز درمانی درآمد خود را از سیستم ویزیت (Fee For Service) به سیستم سرانه (Capitation ) تغییر می‌دهد. موسسه‌ی مدیریت سلامت بخش خصوصی نیز به مانند دولت از طریق سرانه به گونه‌ای تامین درآمد می‌کند تا سود اقتصادی پزشک و تیم وی از تعدد ویزیت یک بیمار در یک دوره افزایش نیابد، بلکه با درمان ریشه‌ای و صحیح بیماری‌ها و پیشگیری از خطرات سلامت وی، با کاهش هر چه بیشتر مراجعات بعدی ناشی از پیشگیری و درمان ناکارآمد مقابله کرده تا سود بیشتری ببرد. ارتباط مالی مرکز درمانی با بیمار یا مستقیم می‌باشد (Out of Pocket) یا بواسطه‌ی بیمه.
۲- برای افزایش اثر بخشی و کیفیت و بهره‌وری خدمات خود به جای یک پزشک و یک منشی، خدمات خود را در چارچوب مدیریت سازمانی و گروهی که متشکل از بخش‌های فنی، اداری، پزشکی، پرسنلی، مالی و غیره است، ارائه می‌دهد.
۳- سیستم نوبت‌دهی و پذیرش خود را بر مبنای ظرفیت ساختاری و نیروی انسانی طراحی و تنظیم می‌کند.
۴- نیروی انسانی خود را بر اساس توانمندی و کارآمدی انتخاب می‌نماید نه صرف مدرک یا رابطه!
۵- تعرفه‌ی خدمات خود را بر اساس دو سیستم قیمت تمام شده بعلاوه سود سرمایه‌گذاری و سیستم تناسب عرضه و تقاضا تعیین می‌کند.
۶- در پژوهش موضوعات علمی و پزشکی بر اساس انگیزه‌های حرفه‌ای و محاسبه‌ی اثر بخشی هزینه، مشارکت و فعالیت می‌نماید. از مراجع، منابع و پزشکی مبتنی بر شواهد نهایت استفاده را می‌کند.
۷- در استفاده از تکنولوژی پزشکی و تجویز دارو و پاراکلینیک هدفمند عمل می‌کند تا کمترین بار مالی را برای بیمار و بیشترین اثر بخشی را داشته باشد.
۸- برای افزایش سود خود، علاوه بر درمان ریشه‌ای و علتی بیمار برای ارتقای کلی سلامت بیمار نیز خدمات ارائه می‌دهد.
۹- از طریق ارتقای آگاهی و مسئولیت‌پذیری مشتری کیفیت خدمات خود را افزایش داده و هزینه‌های سازمان خود را پایین می‌آورد. سعی می‌کند عدم تقارن اطلاعات را به حداقل برساند.
۱۰- رقابت سالم را با گروه‌‌های مشابه از طریق افزایش کیفیت خدمات، ماندگاری و تعهد به مشتری، پیگیری، تبلیغ مناسب، قیمت‌گذاری و مسولیت‌پذیری در هماهنگی با مجامع و سازمان صنفی خود  انجام می‌دهد.
۱۱- به مانند بخش‌های دیگر بازار مشتری مداری و احترام به بیمار و همراهان وی را به عنوان یکی از اصول مهم ماندگاری و موفقیت بکار می‌بندد و حق انتخاب وی را نیز ضمن ارائه‌ی رهنمود‌های ضروری محترم می‌شمارد.
۱۲- رویکرد اخذ اطلاعات از بیمار سیستماتیک، کامل و با جزئیات می‌باشد، نه مقطعی و صرفا مربوط به بیماری.
۱۳- برای افزایش سوددهی خود از القای تقاضا به بیمار خودداری کند.
۱۴- آموزش و روزآمدی کارکنان و پزشکان آن به منظور موفقیت سازمان و کارکنان نقش حیاتی پیدا می‌کند.
در جدول زیر تفاوت‌های اساسی ۳ رویکرد پزشکی دولتی و پزشکی بخش خصوصی رایج بر مبنای سیستم بیماری محور و بخش خصوصی بر مبنای سیستم سلامت محور مقایسه شده است:

دکتر شهرام آروین، پزشک عمومی
مدیرعامل موسسه پزشکی تندرستی ساوان

www.savan.ir
savan.med@gmail.com