P.N.D/ دکتر عبدالرحیم کوشا

تعریف
بعضی آن را Post-Nasal Drip می‌گویند که به‌نظر درست نیست چون (Drip) یعنی ریختن (Drop) ترشحات آبکی به‌صورت قطره‌ای که با توجه به غلیظ و چسبیده بودن ترشحات خلف بینی هیچ‌وقت Drip اتفاق نمی‌افتد. بنابراین بهتر است عبارت Post-Nasal Discharge به کار رود. سندرم PND به مجموع علایم ترشحات خلف بینی، صاف کردن مکرر حلق، سرفه‌ی مزمن و گرفتگی صدا (گاهی اوقات) گفته می‌شود.
PND خاموش: عده‌ای از بیماران در معاینه ترشحات خلف بینی ندارند ولی به درمان پاسخ می‌دهند که به این حالت PND خاموش و بی‌سروصدا (Silent PND) گفته می‌شود.

فیزیولوژی بینی
شناخت PND و درمان آن بدون دانستن عملکرد طبیعی بینی و سینوس امکان‌پذیر نیست. بینی و سینوس‌ها از پوشش مخاطی (Mucosa) تنفسی مژه‌دار پوشیده شده است و برای محافظت خود از عوامل محرک و پاتوژن‌ها ترشحات مخاطی (Mucus) تولید می‌کند که میزان آن در شبانه‌روز حدود یک لیتر و گاهی بیشتر است و مثل پتو روی مخاط را می‌پوشاند (Mucus blanket) و همچنین هوای تنفسی را مرطوب می‌کند.
این ترشحات با حرکت مژه‌های سلول‌های مخاطی به‌طور مداوم به‌طرف نازوفارنکس رانده و بلع می‌‌شود ولی چون آبکی است، یعنی بیش از ۹۵ درصد آن را آب تشکیل می‌دهد، آن را احساس نمی‌کنیم (مثل کارکرد طبیعی تمام اعمال بدن).
در مخاط بینی سلول‌هایی به ‌نام Goblet cells و غددی به ‌نام غدد موکوزی وجود دارد که میزان پروتئین در ترشحات آن زیاد است و ویسکوزیته‌ی بالا دارد. اگر در اثر عواملی این غدد پرکار شوند، ترشحات بینی (رینوره) و خلف بینی غلیظ و چسبنده خواهد بود (PND). غدد دیگری به نام غدد سروز هم در مخاط بینی هست که ترشحات آن‌ها آبکی است.

معاینه‌ی بینی
اگر خوب دقت شود، برخورد نور چراغ به ترشحات طبیعی مخاط بینی (پتوی مخاطی) و بازگشت آن نور، شفافیت و طراوت خاصی به مخاط می‌دهد. هیچ‌وقت رینوره یا PND در فرد نرمال دیده نمی‌شود. بسیاری افراد، به‌ویژه افراد مسن به‌علت روند پیری که غدد و سلول‌های ترشحی بینی و سینوس‌ها کم‌کار می‌شوند یا خانم‌ها در دوران یائسگی و نیز متعاقب مصرف طولانی‌مدت بعضی داروها (مثل بازدارنده‌های ACE برای کنترل فشار خون، آنتی‌هیستامین‌ها، داروهای ضد افسردگی و…) یا جراحی رادیکال بینی، به‌خصوص روی توربینت‌ها دچار خشکی مخاط بینی هستند (Dry nose) که اگر به مخاط بینی آن‌ها دقت شود خشک و پژمرده و بی‌روح است. (باید در معاینات مکرر دقت کرد تا این نوع تغییر مخاط را خوب شناخت.)

عوامل ایجاد کننده‌ی PND
۱٫    گاهی ترشحات زیاد است ولی چسبنده نیست (Thin). این افراد علاوه بر PND، از علایم دیگری مثل رینوره‌ی آبکی و گرفتگی و احتقان بینی شاکی‌اند. این نوع ترشحات در اثر سرماخوردگی، آلرژی، رینیت وازوموتور (در اثر عوامل محرک، گرما، سرما و…) تغییرات هورمونی در سه ماهه‌ی دوم و سوم بارداری و قبل از قاعدگی (گاهی اوقات) مشهود است.
۲٫    گاهی ترشحات زیاد و غلیظ و چسبنده است (Thick) که این نوع ترشحات در هوای خشک منازل در فصل سرما، عفونت‌های مزمن بینی و سینوس، آلرژی‌های مزمن و اجسام خارجی بینی دیده می‌شود.
۳٫    گاهی PND در اثر کاهش ترشحات و افزایش غلظت آن ایجاد می‌شود که عللی مثل پیری، یائسگی، محرک‌های محیط کار و آلاینده‌های صنعتی، دود سیگار، گرمای محیط، بیماری‌های سیستمیک (مانند سارکوئیدوز، شوگرن، وگنر)، جراحی رادیکال بینی (سندرم بینی خالی: Empty nose syn.)، مصرف طولانی‌مدت استروئید موضعی، نخوردن مایعات کافی و مصرف طولانی مدت بعضی داروها دارد.
۴٫    گاهی احساس PND در اثر اختلال بلع و تجمع مواد جامد یا مایع در گلو ایجاد می‌شود. اگر عضلات دهان، گلو و مری و حنجره هماهنگ کار نکنند، تجمع ترشحات می‌تواند به‌داخل حنجره پرتاب شود و باعث گرفتگی صدا و سرفه شود. عوامل متعدد در اختلال بلع دخالت دارند:
الف. در اثر پیری، عضلات بلع قدرت و هماهنگی‌شان را از دست می‌دهند و حتی عبور ترشحات طبیعی به‌طرف معده مشکل پیدا می‌کند.
ب. در موقع خواب تکرر بلع کم می‌شود و ترشحات ممکن است جمع شود و در عده‌ای به‌خصوص باعث می‌شود نیاز به پاک کردن گلو (Clearance) و سرفه در موقع بیدار شدن به‌وجود آید.
پ. در موقع اضطراب و استرس و در شخصیت‌های اضطرابی، عضلات گلو ممکن است دچار اسپاسم شود، گویی توده‌ای در گلو قرار دارد.
ت. وجود توده یا تومور در گلو می‌تواند باعث کند شدن یا جلوگیری از عبور مایعات یا جامدات شود.
ث. عامل دیگر اشکال در بلع، ریفلاکس معده به مری (GERD) است که در این‌صورت ممکن است همراه با سوزش گلو، گرفتگی صدا، سرفه‌ی تحریکی و گاهی سوزش سر دل باشد.
۵٫    در صورت رد تمامی علل فوق، علل عادتی یا روانی (Habit or psychogenic) مطرح می‌شود. عده‌ای از مردم به‌صورت عادتی گلو را مکرراً صاف یا سرفه می‌کنند و احساس می‌کنند خلط دارند که به آن «تیک گلو» هم گفته می‌شود. این عادت به‌ویژه در بچه‌ها به‌علت فوبیا از مدرسه بروز می‌کند که یک واکنش هیستریکال یا Conversion است.

تشخیص
تشخیص براساس شرح حال، معاینه و یافته‌های پاراکلینیک است. گرفتن شرح حال در تشخیص سندرم PND بسیار مهم است؛ این‌که چه مدت است شروع شده، مدام است یا در ساعات خاصی از شبانه‌روز به‌ویژه صبح‌ها بروز می‌کند و…
در نظر گرفتن سن (پیری) و جنس (هورمونال) مهم است. همچنین باید از تاریخچه‌ی مصرف سیگار، محیط کار و آلودگی محیط زیست، مصرف داروها (از جمله داروهای ضد فشار خون، دیورتیک، آنتی‌هیستامین و ضد افسردگی) و غلظت ترشحات و بو و رنگ آن پرسش ‌شود.
باید به علایم همراه مثل گرفتگی بینی، رینوره، سردرد، سرفه، سوزش گلو و گرفتگی صدا توجه گردد و به علایم آلرژی به‌طور خاص دقت شود:
– علایم بینی: عطسه، آب‌ریزش بینی، خارش، گرفتگی
– علایم چشمی: اشک‌ریزش، خارش، قرمزی
– علایم پوستی: خارش، تورم، راش، کهیر
– علایم گوارشی: اسهال، دل‌درد
– علایم ریوی: تنگی نفس، ویزینگ، سرفه.

معاینه
باید به رنگ مخاط بینی، شکل و اندازه‌ی شاخک‌های بینی، وجود رینوره (سروز، موکوئید، پورولانت، خونی یا مخلوطی از این‌ها)، پولیپ، تومور، جسم خارجی یا سنگ بینی (Rhinolith) توجه کرد.
با دیدن نازوفارنکس باید بزرگی یا التهاب آدنوئید بررسی شود.
با انجام لارنگوسکپی غیرمستقیم حلق و حنجره مشاهده می‌شود. در GERD تورم و قرمزی تارهای صوتی، به‌خصوص کمیسور خلفی، یا گرانولومای حنجره شایع است.

تست‌های پاراکلینیک
شایع‌‌ترین علل سرفه‌ی مزمن (سرفه‌ی بیش از دو ماه) به‌ترتیب سندرم PND، آسم و GERD است. علی‌رغم این‌که PND شایع‌ترین علت سرفه‌ی مزمن است، هیچ‌گونه تست تشخیصی و یافته‌ی پاتوگنومونیک برای آن وجود ندارد. تشخیص اساساً بر مبنای پاسخ به درمان خاص است.
۲۰ درصد افراد دچار سرفه‌ی مزمن مبتلا به Silent PND هستند، یعنی از صاف کردن گلو و احساس PND شاکی نیستند و فقط پاسخ به درمان Silent PND را مطرح می‌سازد.
انجام اسمیر بینی برای رنگ‌آمیزی رایت به‌منظور دیدن گلبول‌های سفید پلی‌مورفونوکلوئر و ائوزینوفیل لازم است. اگر ائوزینوفیل زیاد باشد، آلرژی و اگر پلی‌مورفونوکلوئر غالب باشد عفونت، و اگر هر دو منفی باشند وازوموتور مطرح است.
تست‌های دیگر مثل Prick test، تست RAST، IgE سرم، شمارش ائوزینوفیل در CBC و بالاخره انجام رادیوگرافی سینوس‌ها و سی‌تی اسکن سینوس‌های پارانازال کمک‌کننده است.

درمان
۱٫ در بیماران دچار رینوسینوزیت باکتریال، درمان شامل تجویز آنتی‌بیوتیک مناسب به‌مدت کافی، و اگر موثر نبود، جراحی است.
۲٫ در بیماران دچار افزایش ترشحات و بدون سینوزیت مثل سرفه و PND طولانی پس از بیماری‌های ویرال، موثرترین روش درمان مخلوط آنتی‌هیستامین و ضد احتقان است. نسل اول آنتی‌هیستامین‌ها به‌خاطر خاصیت آنتی‌کلینرژیک موثر است ولی نسل دوم مثل ستریزین یا لوراتادین، به‌خاطر فقدان یا کمبود این خاصیت، اثر خیلی کمتری دارد.
۳٫ درمان PND ناشی از آلرژی شامل دوری جستن (Avoidance) از آلرژن‌هاست که در عمل کار مشکلی است. درمان دارویی شامل آنتی‌هیستامین‌ها، ضد احتقان، اسپری بینی استروئید، کرومولین‌ها و بازدارنده‌های لوکوترین‌هاست.
۴٫ در صورت امکان باید از مصرف بعضی داروها مثل بازدارنده‌های ACE، داروهای ضد افسردگی، دیورتیک‌ها و… خودداری شود.
۵٫ در افراد مسن دچار رینیت آلرژیک باید از نسل اول آنتی‌هیستامین‌ها که باعث خشکی بیشتر می‌شود و حتی از نسل دوم استفاده نشود و در صورت نیاز باید نسل سوم مثل Fexofenadine را به‌کار برد.
در مواردی که PND در اثر آتروفی مخاط بینی و سینوس‌ها یا در اثر کم شدن ترشحات طبیعی بینی و غلیظ شدن آن‌هاست، مصرف آنتی‌هیستامین نتیجه را بدتر می‌کند و آنتی‌بیوتیک بی‌نتیجه است. بسیاری از این بیماران بدون توجه به مطالب ذکر شده و معاینه‌ی دقیق، مدت‌ها درمان آلرژی یا عفونت می‌شوند که نه‌تنها نتیجه ندارد، بلکه باعث ناراحتی بیشتر بیمار می‌شود.
وظیفه‌ی ما به‌عنوان پزشک فراهم کردن شرایط مناسب برای فیزیولوژی بینی است. این بیماران باید آب فراوان مصرف کنند و حرارت اتاق آن‌ها متعادل (حدود ۲۲ درجه) باشد و رطوبت کافی با استفاده از دستگاه‌های مرطوب‌کننده فراهم گردد. همچنین باید از سرم فیزیولوژیک ولرم به‌منظور شست‌وشوی بینی و پرخون کردن مخاط استفاده شود و از نرم‌کننده‌های خلط مثل گایفنزین هم می‌توان استفاده کرد.

دکتر عبدالرحیم کوشا
متخصص گوش، حلق و بینی
دانشیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان
نشانی: رشت، گلسار، بلوار سمیه، پارس کلینیک
تلفن: ۷۲۲۴۵۲۰

به‌نقل از «پزشکان گیل»، ش ۷۷، اسفند ۸۸