درمان دیابت (۱)/ دکتر آرش عصاری

میزان شیوع بیماری دیابت شیرین طی دو دهه‌ی گذشته به‌نحو چشم‌گیری افزایش یافته است و این موضوع بر اهمیت تشخیص به‌موقع و درمان صحیح می‌افزاید. بنابراین پیش از شروع بحث درمان، به‌ناچار مقدمه‌ای درباره‌ی تشخیص دیابت بیان می‌شود.

معیارهای تشخیص دیابت
۱٫    وجود علایم دیابت از جمله پرادراری (پلی‌اوری)، پرنوشی (پلی‌دیپسی)، کاهش وزن و… همراه با غلظت تصادفی گلوکز خون بیشتر یا مساوی mg/dl 200
۲٫    گلوکز ناشتای پلاسما (FPG) بیشتر یا مساوی mg/dl 126
۳٫    گلوکز ۲ ساعته‌ی پلاسما بیشتر یا مساوی mg/dl 200 طی تست خوراکی تحمل گلوکز.
برای تشخیص دیابت وجود هر کدام از موارد فوق به‌تنهایی کافی است.
تحمل گلوکز بر اساس FPG به ۳ دسته تقسیم می‌شود:
۱٫    FPG کمتر از mg/dl 100 نرمال تلقی می‌شود.
۲٫    FPG در محدوده ۱۲۵-۱۰۰ به‌عنوان گلوکز ناشتای مختل (Impaired Fasting Glucose: IFG) تلقی می‌شود.
۳٫    اگر FPG بیشتر یا مساوی ۱۲۶ باشد تشخیص دیابت شیرین مسجل می‌شود.

غربالگری دیابت
معیارهای غربالگری دیابت در افراد بدون علامت که ریسک فاکتور دارند به‌شرح زیر است:
۱٫    آزمون دیابت در تمام افراد ۴۵ ساله و مسن‌تر انجام می‌شود و در صورت طبیعی بودن نتایج، در فواصل ۳ ساله تکرار خواهد شد.
۲٫    آزمون غربالگری در موارد زیر در سنین پایین‌تر یا مساوی ۳۰ سال و به‌دفعات بیشتری انجام می‌شود:
الف. افراد با اندکس توده‌ی بدنی (BMI) بیشتر از ۲۵
ب. زندگی کم‌تحرک
پ. ابتلای یکی از افراد درجه‌ی اول خانواده (والدین یا خواهر و برادر) به دیابت
ت. زنان با سابقه‌ی تولد نوزادان با وزن بیشتر از Kg 4 یا سابقه‌ی مرده‌زایی یا ابتلا به دیابت حاملگی
ث. فشار خون بیشتر از ۱۴۰/۹۰
ج. سطح HDL کمتر از mg/dl 35 یا سطح TG بیشتر از mg/dl 250
چ. ابتلا به اشکالات بالینی که با مقاومت به انسولین همراه است (مانند PCO)
ح. سابقه‌ی بیماری عروق.

اهداف درمان
کنترل سطح گلوکز خون در برنامه‌ی درمان دیابت مرکز توجه است که این امر سبب کم شدن یا از بین رفتن عوارض دیابت می‌شود. در کنترل مطلوب دیابت شیرین اهداف زیر مورد نظر است:
۱٫    گلوکز ناشتای پلاسما: mg/dl 130-90
۲٫    گلوکز پلاسما بعد از غذا: حداکثر mg/dl 180
۳٫    گلوکز هنگام خواب: mg/dl 140-100
۴٫    هموگلوبین گلیکوزیله (HbA1c): کمتر از ۷
۵٫    فشار خون: کمتر از mmHg 130/80 (در صورت آلبومینوری و کاهش GFR، فشار مطلوب کمتر از ۱۲۵/۷۵ است)
۶٫    HDL: بیشتر از ۴۰، LDL: کمتر از ۱۰۰
۷٫    TG: کمتر از ۱۵۰٫

درمان
درمان دیابت به‌وسیله‌ی انسولین یا داروهای خوراکی ضد دیابت انجام می‌شود.

انسولین
انسولین امروزه به‌کمک فناوری DNAی نوترکیب ساخته می‌شود و انسولین‌های حیوانی دیگر کاربردی ندارند. این دارو تنها درمان موجود برای کنترل دیابت تیپ I (که سابقاً دیابت وابسته به انسولین نامیده می‌شد) است و بسیاری اوقات در کنترل دیابت تیپ II به‌تنهایی یا به‌صورت ترکیب با داروهای ضد دیابت به‌کار می‌رود.
انسولین درمانی استاندارد شامل یک یا دو تزریق در روز است که با استفاده از انسولین متوسط اثر یا طولانی اثر با یا بدون انسولین کوتاه اثر یا سریع‌الاثر انجام می‌شود.

انواع انسولین
الف. انسولین‌های سریع‌الاثر:
۱٫    لیسپرو (Lispro): قبل از صرف غذا تجویز می‌شود. شروع اثر آن ۳۰-۱۰ دقیقه بعد از مصرف، زمان اوج اثر آن ۱/۵–۰/۵ ساعت و مدت اثر آن کمتر از ۵ ساعت است.
۲٫    آسپارت (Aspart): مشابه لیسپرو است.
۳٫    گلولیزین (Glulisine): مشابه لیسپرو است.
ب. انسولین‌های کوتاه اثر:
۱٫ اکسوبرا (Exubera): انسولین استنشاقی است که به‌روش نوترکیب تهیه شده است. مدت اثر آن مشابه انسولین رگولار است. استفاده از آن برای بیمارانی که سیگار می‌کشند یا مبتلا به بیماری مزمن ریوی هستند مجاز نیست. آزمون‌های عملکرد ریه باید پیش از شروع درمان و ۶ ماه پس از شروع آن و سپس سالانه انجام ‌شود. عارضه‌ی آن سرفه است که با تداوم درمان بهبود می‌یابد. این انسولین هیچ مزیت فیزیولوژیکی نسبت به انسولین تزریقی کوتاه اثر ندارد. انسولین استنشاقی یا باید با یک انسولین تزریقی طولانی اثر ترکیب شود یا به‌همراه داروهای خوراکی ضد دیابت مصرف گردد. تجویز انسولین استنشاقی در سن زیر ۱۸ سال ممنوع است.
۲٫ انسولین رگولار: معمولاً ۰/۵ ساعت قبل از غذا تجویز می‌شود. شروع اثر آن ۱-۰/۵ ساعت بعد از مصرف، اوج اثر آن ۳-۲ ساعت بعد از مصرف و مدت اثر آن ۶-۴ ساعت است.
پ. انسولین‌های متوسط اثر:
۱٫ NPH: شروع اثر ۱-۰/۵ ساعت بعد از مصرف دارو، اوج اثر آن ۱۰-۶ ساعت و مدت موثر ۱۶-۱۰ ساعت بعد از مصرف است.
۲٫ Lente: تقریباً مانند NPH عمل می‌کند.
ت. انسولین‌های طولانی اثر:
۱٫ دتمیر (Detemir): یک انسولین نوترکیب است که بسیار طولانی اثر است و می‌توان آن را یک بار در روز به‌صورت زیرجلدی (هنگام شام یا قبل از خواب) یا دو بار در روز (۱۲ ساعت پس از دوز صبحگاهی) تزریق کرد. شروع اثر ۴-۱ ساعت بعد از مصرف است. این انسولین زمان اوج اثر ندارد و مدت موثر آن ۲۰-۱۲ ساعت است.
۲٫ گلارژین (Glargine): تقریباً مانند Netemir است.

ترکیب انسولین‌ها
انسولین‌های گلارژین و دتمیر نباید با سایر انسولین‌ها مخلوط شوند، در حالی که امکان مخلوط کردن NPH و رگولار وجود دارد. محاسبه‌ی دوز انسولین مورد نیاز هنوز هم به‌صورت تجربی انجام می‌گیرد. دوز آغازین انسولین kg/U 0/15–۰/۵ است که می‌توان در صورت لزوم آن را تا kg/U 1/5 افزایش داد. البته این افزایش دوز عموماً در دیابت نوع II لازم می‌شود. دوز کلی انسولین معمولاً به‌صورت ۲ دوز منقسم تجویز می‌شود که دوسوم از کل دوز صبح تجویز می‌شود (دوسوم NPH و یک‌سوم رگولار) و یک‌سوم کل دوز شب‌ها تجویز می‌شود (یک‌دوم NPH و یک‌دوم رگولار).

قوانین تنظیم مقدار انسولین
۱٫    قند ناشتای صبح توسط NPH شب قبل کنترل می‌شود.
۲٫    BS بعد از صبحانه توسط رگولار صبح کنترل می‌شود.
۳٫    BS ساعت ۵ بعد از ظهر توسط NPH صبح کنترل می‌شود.
۴٫    BS زمان خواب توسط رگولار شب کنترل می‌شود.

توصیه‌های لازم به بیماران
برای تزریق انسولین حتماً باید از سرنگ مخصوص تزریق انسولین استفاده شود. حجم این سرنگ ml 1 است که از صفر تا ۱۰۰ مدرج شده است. هر سرنگ تا زمانی که سرسوزن آن کنده نشده باشد به‌شرط عدم آلودگی قابل استفاده است. هر شیشه انسولین حاوی ml 10 انسولین ۱۰۰ واحد است، پس در مجموع در هر ویال انسولین IU 1000 انسولین موجود است. فاصله‌ی بین دو خط مدرج در سرنگ معادل ۱ واحد انسولین است.
ویال انسولین که بیمار از آن استفاده می‌کند باید در دمای اتاق نگهداری شود ولی شیشه‌های اضافی باید در یخچال نگهداری شوند.
باید از تکان‌ دادن بیش از حد ویال حاوی انسولین خودداری شود زیرا باعث از بین رفتن اثر دارو می‌شود.
پیش از استفاده از انسولین، ویال باید از نظر ذرات خارجی و یخ‌زدگی بررسی شود. انسولین کریستال تا آخرین مقدار مصرفی موجود در شیشه باید شفاف باشد و کدر شدن آن نشان می‌دهد که قدرت اثر خود را از دست داده است. انسولین NPH بعد از یک تکان ملایم باید یک‌دست شود.
مکان‌های مجاز تزریق انسولین شامل سطح بالای بازوها، سطح جلو و کناری قابل مشاهده‌ی ران‌ها و محدوده‌ی ۵ سانتی‌متر از اطراف ناف است.
اگر بیش از یک تزریق در روز انجام می‌گیرد، باید از چند ناحیه برای تزریق انسولین استفاده شود. مثلاً بهتر است صبح انسولین در اطراف ناف و شب‌ها در بازوها یا ران‌ها تزریق شود.
در تزریق انواع انسولین، ابتدا باید انسولین رگولار و سپس انسولین NPH را در سرنگ کشید.
منابع:
۱٫    Harrison Textbook of Medicine, 2008
۲٫    Cecil Essentials of Medicine, 2007
۳٫    پزشک و دیابت، از انتشارات معاونت سلامت وزارت بهداشت، ۱۳۸۳

دکتر آرش عصاری
نشانی: رشت، خیابان نامجو، روبه‌روی دانشگاه علوم پایه، ساختمان پارس، تلفن: ۳۲۳۸۲۳۹