پانسمان‌های آماده/ دکتر حمید نوروزی

پانسمان‌های آماده دارای تنوع وسیعی هستند و توسط شرکت‌های گوناگون ساخته می‌شوند. در صورتی که از این پانسمان‌ها در جای مناسب خود برای درمان زخم‌ها استفاده شود می‌توان به نتایج درمانی بسیار خوبی دست یافت. به‌طور کلی پانسمان‌ها را می‌توان به دو دسته‌‌ی اساسی تقسیم کرد:
۱-    پانسمان‌های سنتی یا کلاسیک
۲-    پانسمان‌های جدید یا آماده.
پانسمان‌های کلاسیک که به پانسمان‌های غیرجاذب (Nonabsorbant) نیز معروف‌اند، از مشتقات سلولز هستند و هدف از آن‌ها ممانعت از ورود عفونت‌های خارجی و تروما به زخم و همچنین جذب ترشحات و ایجاد احساس راحتی برای بیمار است. گاز استریل از خانواده‌ی این پانسمان‌هاست که معمولاً بعد از قرار دادن یک لایه آنتی‌بیوتیک یا ماده‌ی ضدعفونی کننده روی زخم قرار داده می‌شود.

ویژگی‌های پانسمان‌های آماده
پانسمان‌های جدیدتر دارای مزایایی هستند از جمله فراهم کردن محیط مرطوب برای ترمیم زخم که برخلاف تصورات قدیمی سبب تسریع در بهبود زخم می‌شود. محیط مرطوب فعالیت متابولیک سلول‌ها را درون بافت بهبود می‌بخشد و امر تبادلات بین سلولی و فعالیت فاکتورهای رشد را که در محیط خشک متوقف می‌شود، ارتقا می‌دهد. پانسمان‌های جدید علاوه بر آن‌که کار پانسمان‌های کلاسیک را انجام می‌دهند معمولاً محافظت بهتری نیز نسبت به تروما ایجاد می‌کنند و همچنین جلوی ورود باکتری اطراف را به درون زخم بهتر سد می‌کنند. این پانسمان‌ها به‌راحتی قابل استفاده و انعطاف‌پذیرتر هستند.
بعضی از این پانسمان‌ها خصوصیات با ارزش خاصی دارند مثلاً شفاف بودن در زخم‌هایی که خطر عفونت در آن‌ها بالاست خیلی کمک‌ کننده است و از تعویض مکرر که بیشتر به‌منظور دیدن زخم انجام می‌شود جلوگیری می‌کند. مساله‌ی دیگری که برای این نوع پانسمان‌ها مزیت محسوب می‌شود عدم چسبندگی به زخم است که جلوی کنده شدن اپی‌تلیوم تازه تشکیل شده را می‌گیرد. چسبندگی به زخم با پانسمان‌های هیدروژل و هیدروکولوئید به حداقل می‌رسد که به‌علت تولید ماده‌ی ژلاتینی است که در حدفاصل پانسمان و سطوح زخم ایجاد می‌شود. مزیت دیگر قوام و شکل این پانسمان‌هاست که می‌تواند تنوع بسیاری داشته باشد. این پانسمان‌ها به‌صورت ورقه‌های نازک، بالشتک‌های نرم، خمیری شکل یا کلاف مانند هستند که زخم‌های حفره‌ای را پر می‌کنند یا ترشحات زخم را جذب می‌کنند. پانسمان‌های جدید می‌توانند خاصیت نفوذ‌پذیری یا مسدود کنندگی متفاوتی نسبت به مایعات، هوا، میکروب‌ها و… داشته باشند که برحسب مورد قابل استفاده هستند. برخی از این پانسمان‌ها مانند کادکسومر آیوداین (Cadexomer iodine) و پانسمان‌هایی چون Actisorb که حاوی ذغال فعال و سیلور هستند خاصیت ضد میکروبی دارند که این خواص به‌دنبال جذب اگزوداهای زخم تقویت می‌شود.

پانسمان‌های مسدود کننده
پانسمان‌های مسدود کننده یا Occlusive شامل پوشش‌های فیلم، هیدروکولوئید و فوم هستند که مقادیر مناسبی از رطوبت را در زخم حفظ می‌کنند و در ضمن تبخیر مناسبی را از درون زخم امکان‌پذیر می‌سازند و به این ترتیب محیط مطلوبی برای ترمیم فراهم می‌کنند. پانسمان‌های مسدود کننده اساساً حاوی پلی‌مرهای صناعی مانند پلی‌اتیلن هستند که نخستین نمونه‌ی آن‌ها پوشش‌های فیلم (Film dressings) بوده است. انواع هیدروکولوئید و فوم جزو نسل‌های بعدی و پیچیده‌تر این پانسمان‌ها هستند. هدف اصلی در استفاده از این پانسمان‌ها ایجاد محیط مرطوب مناسب برای ترمیم زخم است.
فیلم‌ها: فیلم‌ها ورقه‌های نازکی حاوی پلی‌یورتان Polyurethane هستند که مقادیر کنترل شده‌ای از تبخیر از درون آن‌ها صورت می‌گیرد و با حفظ رطوبت درون زخم محیط مناسبی برای بهبودی زخم ایجاد می‌کنند. این‌ها نسبت به باکتری‌ها و مایعات غیرقابل نفوذند. این پانسمان‌ها چون جاذب نیستند در زخم‌های ترشح‌دار کاربرد ندارند. پوشش‌های فیلم برای زخم‌های سوختگی، محل دهنده‌ی گرافت و زخم‌های جراحی مناسب‌اند ولی برای زخم‌های مزمن چندان مطلوب نیستند.پانسمان‌های هیدروکولوئید (Hydrocolloid dressings): این پانسمان‌ها عمدتاً از کربوکسی‌ متیل سلولز تشکیل شده‌اند که ممکن است ژلاتین و پکتین نیز به آن اضافه شده باشد. هیدروکولوئیدها را می‌توان به اشکال ورقه‌ای یا در انواع پخش‌شونده بر سطح زخم یافت. در نوع ورقه‌ای یک لایه‌ی درونی هیدروکولوئیدی و یک ژلاتین بیرونی هیدروفیل که معمولاً از جنس پلی‌یورتان است و نسبت به گاز، آب و باکتری نفوذناپذیر است وجود دارد. این پانسمان‌ها به سطح پوست می‌چسبند و با قرار گرفتن بر روی زخم نوعی کنش متقابل میان مایعات زخم و ماده‌ی هیدروکولوئیدی پانسمان ایجاد می‌شود که در نتیجه‌ی آن نوعی ماده‌ی زردرنگ ژله‌ای بر سطح زخم ایجاد می‌شود. این ماده در حقیقت محیط مرطوب مناسبی برای پاکسازی و ایجاد بافت جوانه‌ای و اپی‌تلیال تازه است. مواد مرده و مایعات جذب ماده‌ی هیدروکولوئیدی می‌شوند و ماده‌‌ی ژلاتینی تشکیل شده به‌مثابه‌ حایلی میان سطح زخم و سطح پانسمان عمل می‌کند که از کنده شدن بافت‌های ترمیمی تازه تشکیل شده‌ی سطح زخم به هنگام برداشتن پانسمان جلوگیری می‌کند. پانسمان‌های هیدروکولوئیدی برای زخم‌هایی که دارای اگزودای خفیف تا متوسط هستند و برای سوختگی‌ها و محل‌های دهنده‌ی پیوند پوستی مناسب‌اند. استفاده از این پانسمان‌ها در زخم‌های عفونی و نکروتیک ممنوع است. این پانسمان‌ها به هنگام استفاده باید کاملاً به سطح زخم و پوست اطراف بچسبند و چین برندارند و در حدود ۲۰ ثانیه با فشار ملایم در محل تثبیت شوند. گفته می‌شود که آن‌ها را می‌توان ۵ تا ۷ روز در محل نگه‌ داشت و سپس تعویض کرد ولی این مدت با توجه به عوامل گوناگون می‌تواند بسیار متغیر باشد. علی‌رغم شفاف بودن این پانسمان‌ها، نمی‌توان زخم را دقیقاً از زیر آن‌ها بررسی کرد. به‌همین علت توصیه می‌شود که برحسب مورد و به‌خصوص اگر زخم تمیز نباشد، هر ۴۸ ساعت یا حتی هر ۲۴ ساعت آن‌ها را تعویض  کنیم.پانسمان‌های فوم (Foam dressings): این پانسمان‌ها حاوی پلی‌یورتان است که حباب‌های هوا در آن تعبیه شده است. این حباب‌ها قابلیت جذب مایعات و ترشحات زخم را دارند. پوشش‌های فوم مسدود کننده یا غیرمسدود کننده‌اند و نسبت به گازها و بخار آب نفوذ‌پذیرند. فوم‌ها اغلب غیرشفاف و غیرچسبنده و به‌صورت ورقه‌ای یا قابل گسترش به سطح پوست هستند. در نوع ورقه‌ای سطح هیدروفیل یا آب‌دوست بر سطح زخم تماس می‌یابد و ترشحات زخم را به خود جذب می‌کند سطح خارجی این‌ها هیدروفوب است. فوم‌های شکل‌پذیر برای زخم‌های حفره‌ای مناسب‌اند که پس از قرار دادن و جاسازی کردن آن‌ها درون حفره‌ی زخم، یک پوشش ثانوی برای تثبیت آن بر روی آن‌ها قرار می‌گیرد.
هیدروژل‌ها
هیدروژل‌ها (Hydrogels) از پلیمرهای آب‌دوست کربوکسی متیل ‌سلولز یا پلی‌اتیلن اکساید حاوی مقادیر زیاد آب تشکیل شده‌اند. این پانسمان‌ها ممکن است حاوی گلیسرین یا پکتین نیز باشند. اشکال آن‌ها به‌صورت ورقه‌ای یا ژل‌های غلیظ است. هیدروژل‌ها نسبت به گازها و بخار آب نیمه‌تراوا هستند. برخی از هیدروژل‌ها ممکن است به‌دلیل داشتن پلی‌یورتان خاصیت نیمه‌جاذب داشته باشند ولی خواص اصلی آن‌ها رطوبت‌دهی زخم است. این‌ها برای زخم‌های قرمز و تمیز مناسب‌اند. هیدروژل‌ها در زخم‌های نکروتیک و برای دبریدمان آن‌ها کاربرد دارند و سبب نرم شدن مواد سیاه و نکروزه می‌گردند. به‌دلیل آب‌دار بودن پانسمان‌های هیدروژل باید مراقب ماسید‌گی اطراف زخم باشیم. زخم‌های نکروتیک فشاری، زخم بستر و زخم‌های دیابتی موارد استفاده‌ی خوبی برای پانسمان‌های هیدروژل هستند.
پانسمان‌های حاوی کلسیم آلژینات
نوع دیگری از پانسمان‌های مدرن، پانسمان‌های حاوی کلسیم آلژینات (Calcium alginate) هستند. این پانسمان‌ها از فیبرهای پلی‌ساکاریدی حاوی آلژینیک اسید تشکیل شده‌اند که از جلبک‌های دریایی تهیه می‌شوند. این‌ها خاصیت جذب فراوان آب و ترشحات زخم را دارند و برای زخم‌های اگزودایی شدید و متوسط به‌کار می‌روند. این پانسمان‌ها را باید تعویض کرد. پوشش‌های آلژینات به شکل ورقه‌ای و کلافه‌ای ساخته می‌شوند.
گرانول‌های دکسترانومر (Dextranomer granules)
این فراورده‌ها شامل گرانول‌های کروی بسیار ریز با قطر ۳-۱/۰ میلی‌متر هستند که در تماس با مایعات آن‌قدر آب جذب می‌کنند تا آماس کنند و اشباع شوند. این پانسمان‌ها در زخم‌های پرترشح باعث جذب اگزودا و به‌دنبال آن ایجاد نوعی ماده‌ی ژله‌ای می‌شوند. این پانسمان‌ها فقط آب و مولکول‌های با وزن کم را جذب می‌کنند و باکتری‌ها و ذرات نکروتیک درشت در فضای بین گرانول‌ها تجمع می‌یابند که پس از شستن زخم در واقع این ذرات از بستر جدا می‌شوند.
نوعی از این پانسمان‌ها به نام دکسترانومر آیوداین (Dextranomer iodine) وجود دارد که حاوی ۹/۰ درصد ید است و با آزاد شدن به درون زخم خواص ضد عفونی کننده‌ی خود را نیز اعمال می‌کند. انواع پیشرفته‌ای از این پانسمان‌ها ساخته شده که برای زخم‌های مزمن مفیدند.

پانسمان‌های حاوی ذغال فعال
در پانسمان‌های حاوی ذغال فعال (Activated charcoal dressings) که ذغال فعال در یک غشای نیمه‌تراوا قرار دارد، زخم از عفونت‌های بیرونی و تروما محافظت می‌شود. لایه‌ی نیمه‌تراوا سبب مرطوب نگه داشتن زخم می‌شود و التیام زخم را بهتر می‌کند. همچنین ترشحات و باکتری‌ها توسط ذغال فعال جذب می‌شوند و نوعی دبریدمان مکانیکی انجام می‌شود. اخیراً پانسمان‌های حاوی ذغال فعال و سیلور ساخته شده است که علاوه بر خواص فوق‌الذکر خاصیت آنتی‌باکتریال هم دارد و برای زخم‌های آلوده به میکروب‌های گرم مثبت و گرم منفی و از جمله سودوموناس و استافیلوکوک‌های مقاوم به متی‌سیلین مفید است.

پانسمان‌های ترکیبی
این پانسمان‌ها از چند نوع از پانسمان‌های ذکر شده‌ی قبلی مثلاً ترکیبی از هیدروژل و آلژینات یا هیدروکولوئید ساخته می‌شوند. همچنین پانسمان‌هایی موسوم به Interactive یا «هم‌اثر» به‌وسیله‌ی FDA تعریف شده ‌است که حاوی داروهای موضعی مانند آنتی‌بیوتیک‌ها، فاکتورهای رشد یا فرآورده‌های بیولوژیک هستند.

پانسمان‌های خاص
این‌ پانسمان‌ها برای شرایط ویژه طراحی شده‌اند مانند پانسمان‌هایی که متشکل از چند لایه پلی‌اکریلات و محلول رینگر لاکتات هستند به ‌نام Tenderwet که ساختمان خاص آن اجازه‌ی شسته شدن مکرر زخم را به‌وسیله‌ی محلول رینگر لاکتات می‌دهد و برای زخم‌های نکروتیک و کثیف کاربرد دارد.

پانسمان‌های بیولوژیک
این‌ها پانسمان‌هایی هستند که از بافت‌های زنده تهیه می‌شوند و در فرصت دیگری به آن‌ها خواهیم پرداخت.

خلاصه
پانسمان‌های مدرن که طی ۱۵ سال اخیر تکامل یافته‌اند برای درمان و ترمیم هر چه بهتر زخم‌ها که تنوع عظیمی دارند طراحی و ساخته شده‌اند. در حال حاضر شرکت‌های گوناگون انواع بسیار زیادی از این پانسمان‌ها را با فرمول‌های خاص خود تولید می‌کنند که البته کیفیت آن‌ها تفاوت زیادی با هم دارد. شناخت و تجربه‌ی درمان‌گر در رسیدن به نتیجه‌ی درمانی مطلوب به کمک این پانسمان‌ها نقش اصلی را ایفا می‌کند.

دکتر حمید نوروزی
عضو انجمن بین‌المللی جراحان پوست
نشانی: رشت، چهارراه پورسینا، کلینیک حافظ
تلفن: ۳۲۲۲۵۵۵

به‌نقل از «پزشکان گیل»، ش ۶۸، خرداد ۸۸