بیماری‌های‌ درمان! (۴)/ دکتر شهرام آروین

۶-    اختلال نظام ارجاع و مشاوره
به‌دلیل عدم محوریت پزشک عمومی در نظام درمان و بحران اقتصادی پزشکان، اعم از عمومی یا متخصص، تمایل آنان برای ارجاع بیمار به همکاران اصلح و مشاوره با آن‌ها کاهش یافته است. به‌گونه‌ای که خلا ناشی از عدم ارتباط و مشاوره‌ی پزشکان در سطوح مختلف درمان شدیداً احساس می‌شود، به‌ویژه هنگامی که نیاز به تضارب آرا و هم‌اندیشی درباره‌ی مسایل پیچیده‌ی پزشکی وجود داشته باشد. این موضوع نظام ارجاع و مشاوره را در بین پزشکان، دچار آسیب جدی کرده است و باعث تداخل حوزه‌های فعالیت پزشکی عمومی، متخصص و فوق تخصص و دخالت پزشکان عمومی، متخصص و فوق تخصص در وظایف یکدیگر شده است.
بسیاری از متخصصان به‌دلیل قلت بیمارانِ نیازمندِ خدمات تخصصی و مشاوره‌های تخصصی، در جایگاه پزشک عمومی و در خط مقدم درمان ارایه‌ی خدمت می‌کنند. (حجم کثیری از بیماران مراجعه‌کننده به مطب‌های تخصصی را بیماران دست اولی تشکیل می‌دهند که برای بار اول به پزشک مراجعه می‌کنند و مشکل‌شان به‌سادگی با ویزیت پزشک عمومی حل می‌شود.) از طرف دیگر بعضی از پزشکان عمومی که از کمبود بیمار و مراجعه‌ی ابتدایی بیماران به پزشکان متخصص گله‌مندند، اقدام به ارایه‌ی بعضی از خدمات تخصصی می‌کنند که گاه می‌تواند برای بیمار خطرساز باشد. این معضل باعث شده است که پزشکان برای جلب بیماران به مطب و نیز به‌دلیل فقدان مرکزی برای راهنمایی و ارجاع بیماران، تابلوی مطب‌ها را با توسل به روش‌های بعضاً گمراه‌کننده، ناشیانه و ناهماهنگ تبلیغات، به‌شکل ناجور و ناهماهنگی در سطح شهرها و معابر نصب کرده‌اند، به‌طوری‌که مردم در صورت نیاز به خدمات پزشکی و انتخاب پزشک مربوط به بیماری خود، دچار سردرگمی و اتلاف وقت می‌شوند.

۷-    بیماری‌ به‌مثابه‌ کوه یخ
زمان شروع بسیاری از بیماری‌های جدی و مهم «بسیار زودتر» از زمانی بوده است که اغلب مردم تصور می‌کنند. باید هفته‌ها، ماه‌ها و شاید سال‌ها اتفاقاتی در بدن رخ دهد تا این بیماری‌ها نمایان شوند. حتی بیماری‌های ساده‌ای مانند سرماخوردگی یا تب‌خال ساده، گرچه اتفاقات زودگذری هستند، اما زمینه‌ی بروز آن‌ها ریشه در مدت‌های مدیدی دوری از شرایط بهینه‌ی بدن دارد. اگر بیماری را به کوه یخی تشبیه کنیم، بروز هر بیماری مانند سر برآوردن قله‌ی کوه یخ است که نشان از وجود بخش عظیم‌تر ولی پنهان آن در جای دیگر دارد. بروز هر بیماری نیز باید پزشک و بیمار را به وجود پیش‌زمینه‌ها و اختلالات مهم‌تر در بدن بیمار رهنمود سازد.
عموماً فرد مراجعه‌کننده به مطب‌ها و مراکز درمانی یک بیمار است که تنها پس از ظهور علایمی ‌نگران‌کننده در خود متقاعد می‌شود که به پزشک مراجعه کند و این در حالی است‌ که بسیاری از اتفاقات بیمارگونه در بدن وی، مدت‌ها قبل از ظهور علایمی که بیمار را مجبور به مراجعه به پزشک کرده، آغاز شده است.
یکی از مشکلات کنونی نظام درمان این است که مراکز درمانی اعم از خصوصی یا دولتی در حال حاضر چارچوبی برای ارایه‌ی خدمات پیشگیری و تندرستی قبل از بروز بیماری به افراد ظاهراً سالم ندارند. در واقع موضوعیت بسیاری از این مراکز، ارایه‌ی خدمات درمانی به مراجعه‌کنندگان بیمار است نه ظاهراً سالم. عموماً پزشک پس از محو نشانه‌های بیماری و حذف قله‌ی کوه یخ، ماموریت خود را در درمان بیماری تمام‌شده می‌انگارد. این مساله یکی از علل مهم بحران سلامت است.
نیاز به وجود مراکز درمانی ساختارگرا و مبتنی بر رویکرد پزشکی کل‌نگر از این منظر قابل دفاع است که هر فرد به‌ظاهر سالم نیز بدون آن‌که از بیماری یا علامت خاصی شاکی باشد، بتواند از خدمات پزشکی برخوردار گردد تا پی به مسایل و مشکلات با‌لقوه‌ی تندرستی و پزشکی خود ببرد. بنابراین افراد به‌ظاهر سالمِ جامعه نیز باید توسط مرکز درمانی مورد بررسی و ویزیت قرار ‌گیرند تا شرایط و زمینه‌های بالقوه‌ی هر فرد برای ابتلا به یک بیماری خاص کشف و اقدامات درمانی و پیشگیری منحصر به‌فرد برای وی هر چه زودتر آغاز شود. در نتیجه پزشک و مرکز درمانی، نباید خود را از پی‌گیری وضع فرد مراجعه‌کننده، حتی پس از محو کامل نشانه‌های بیماری، معاف بداند. بر این اساس، ارتباط مرکز درمانی با فرد یک ارتباط پویا، دایمی و دربرگیرنده‌ی کل نیازهای پزشکی خواهد بود که فرد از آن آگاهی دارد یا حتی کاملاً بی‌خبر است.

۸-    پزشک‌سالاری
در پزشکی رایج کمتر به تفاوت‌های فردی بیماران با یکدیگر توجه می‌شود و عقاید و باورهای پزشک‌ محور اصلی درمان است. در نظام درمان کنونی بیشتر به درمان «بیماری» پرداخته می‌شود تا «بیمار» و یک بیماری در همه‌ی افراد تقریباً طرح درمانی یکسانی دارد. بنابراین فردیت بیمار، منفعلانه تحت تاثیر تشخیص نوعی از بیماری قرار می‌گیرد که فقط پزشک از آن اطلاع دارد. این نوع رابطه که فراوان‌ترین رابطه‌ی بیمار- پزشک است، به‌دلیل استیلای عقاید و باورهای پزشک در روند درمان، رابطه‌ی پدرسالارانه نامیده می‌شود و نتیجه‌ی آن پزشک‌سالاری است که به‌عنوان یکی از دلایل مهم عدم پویایی و رکود توسعه‌ی کیفی مراکز درمانی تلقی می‌گردد. راه‌کار مدیریت خدمات پزشکی در سیستم پزشک‌سالار بر اساس رویکردی ایستا و متمرکز شکل می‌گیرد نه پویا و غیرمتمرکز؛ یعنی پزشک و دیگر بخش‌های خدمات درمانی منتظر می‌مانند تا بیمار عموماً پس از ظهور بیماری به آن‌ها مراجعه کند، که در این حالت بخش مهمی از منابع اقتصادی جامعه از دست می‌رود.
در نظام‌های ساختارگرای درمانی مبتنی بر رابطه‌ی متقابل پزشک- بیمار، با بهره‌گیری از ابزارهای ارتباطی، غربالگری، پی‌گیری و نیز ایجاد بسترهای ترغیب و تشویق در مردم برای مراقبت و مسوولیت‌پذیری نسبت به تندرستی خود، قبل از ظهور علایم بیماری، بهره‌وری و کارآمدی خدمات خود را به‌طور چشم‌گیر افزایش می‌دهند و نیز هر فرد بیمار با خصوصیاتی منحصر به‌فرد در نظر گرفته می‌شود که وی را به‌مانند تفاوت اثر انگشت، از افراد دیگر متمایز می‌کند. بر این اساس، سعی می‌شود از برنامه‌ی درمانی واحدی برای یک بیماری در افراد گوناگون استفاده نشود، بلکه باید با در نظر گرفتن کلیت فرد و ویژگی‌های مختص وی، برنامه‌ی درمانی ویژه در مورد او به‌کار رود و بیشتر به درمان بیمار پرداخته شود. احساسات، عقاید و باورهای بیمار نقش مهمی در روند پیشگیری و درمان دارد و برنامه‌ی تشخیصی و درمانی باید بر اساس فردیت بیمار و نقش فعال و مسوولانه وی طراحی می‌شود و به عبارتی بهترین درمانگر بیماری خود فرد بیمار است. به‌گفته‌ی بقراط، پدر علم طب:
این‌که بدانیم «چه کسی» بیمار شده مهم‌تر از آن است که بدانیم به «چه بیماری» مبتلا شده است.

۹-    پایین بودن فرهنگ درمان
پایین بودن فرهنگ درمان ناشی از ضعف اطلاع‌رسانی و فرهنگ‌سازی توسط رسانه‌های گروهی فراگیر از جمله صدا و سیما و نیز نهادها و انجمن‌های پزشکی است. متاسفانه هنوز شکل غالب حرفه‌ی پزشکی و فرهنگ درمان در جامعه‌ی ایران شدیداً تحت تاثیر دیدگاه سنتی است. توقع عموم بیماران از پزشکان در جامعه‌ی ما معمولاً نسخه‌ای است حاوی چند قلم دارو که بیمار پس از تهیه‌ی آن از داروخانه، باید آن‌ها را برای درمان بیماری خود مصرف کند. بیماران غالباً از مسوولیت‌پذیری پزشکی گریزان‌اند و از پزشک چیزی شبیه معجزه انتظار دارند. بیماری‌های زیادی وجود دارد که علم پزشکی کار زیادی درباره‌ی آن نمی‌تواند انجام دهد.
ازدحام و شلوغی بیماران دفترچه به‌دست در بعضی از درمانگاه‌های سازمان‌های بیمه‌گر و دولتی حکایت از نابسامانی فرهنگی و فقر اطلاع‌رسانی و نیز عدم انگیزه‌ی مراکز درمانی مذکور در سامان‌دهی مراجعات، نوبت‌دهی و خدمات‌رسانی دارد. این معضل در بعضی از مراکز درمانی و مطب‌های بخش خصوصی نیز به چشم می‌خورد. مردم بدون شناخت کافی از دانش و مهارت پزشک و ارتباط آن با مشکل خود، گرایش به مطبی می‌یابند که صندلی خالی برای نشستن نداشته باشد، حتی اگر هنگام ویزیت مجبور شوند بدون در نظر گرفتن حریم خصوصی خود با چند بیمار دیگر یک‌جا ویزیت شوند. به‌دلیل وقت کم ویزیت در بسیاری از مطب‌ها و درمانگاه‌ها، عادت به خودسانسوری پرسش‌های خود کرده‌اند و عموماً از حق خود برای سر درآوردن از چرا و چگونگی بیماری و مشکل خود صرف‌نظر می‌کنند.
بیماران عموماً به دست معجزه‌آسای پزشک بیشتر دل می‌بندند تا دانش و مهارت علمی وی و تامل و تعمق پزشک هنگام ویزیت را برنمی‌تابند چرا که آن را حمل بر کم‌سوادی وی می‌کنند و از او انتظار سرعت و عدم تردید و درنگ در نوشتن نسخه‌ی دارویی دارند. این مساله پزشک را مجبور می‌کند (حتی در موارد بیماری‌های غیراورژانس) در حضور بیمار و با حفظ پرستیژ ظاهری خود مبنی بر احاطه به دانش پزشکی، بلافاصله یا با وقت بسیار محدود و به‌دور از تحلیل و بررسی دقیق و نیز بدون مراجعه به کتب و منابع پزشکی (به‌گونه‌ای که از سوی بیمار حمل بر بی‌سوادی وی نشود) به نتایج تشخیصی و درمانی بعضاً نادرست برسد تا بدین‌وسیله رضایت بیمار را جلب و نسخه‌ای را سریعاً برای او تجویز کند.
بیماران توصیه‌ها و دستورهای پزشک را بیشتر منفعلانه و ناآگاهانه رعایت می‌کنند تا مسوولانه و آگاهانه و عموماً پس از شنیدن اخبار منفی از پزشک، خود را می‌بازند و به‌راحتی تحت تاثیر توصیه‌ها و راه‌حل‌های غیرعلمی اطرافیان، دوستان و منابع تایید نشده قرار می‌گیرند. آن‌ها این را نمی‌دانند که اظهارات پزشکان راجع به خطر و عوارض بیماری، عواقب، ناتوانی و معلولیت دایمی، طول مدت بیماری و خطر مرگ‌ومیر تعبیرات کلی ‌است که از داده‌های آماری هزاران بیمار به‌دست آمده ‌است، در صورتی که یک انسان در صورت وجود زمینه‌های اکتسابی یا ژنتیکی در بدن‌ خود بیمار می‌شود نه احتمالات آماری یک بیماری در جامعه. هر شخص دارای ویژگی‌های منحصر به‌فرد است و دلیلی ندارد معدل‌ها و آمارها در مورد وی صدق کند. متاسفانه باور کردن اظهارات منفی و بزرگ‌نمایی نیمه‌ی خالی لیوان می‌تواند تاثیر منفی بر روند بهبودی بگذارد.
همچنین بیماران فکر می‌کنند به‌محض کوچک‌ترین بیماری باید به پزشک متخصص مراجعه کنند و این در حالی است که نقش محوری پزشکان عمومی و پزشکان خانواده را در درمان اساسی بسیاری از بیماری‌ها نادیده می‌انگارند. از دید اکثر مردم مراجعه به پزشک و پرداخت هزینه‌های پزشکی تا قبل از بروز هرگونه علامت یا نشانه‌ی بیماری، بی‌معنی و اسراف‌کاری است و بیشتر گرایش دارند تا تنها پس از ظهور بیماری که غالباً هزینه‌زاست، کمک پزشکی بجویند. مردم غالباً به روش‌های درمانی سریع، غیرریشه‌ای و علامتی بیشتر روی می‌آورند تا درمان‌های زمان‌بر، ریشه‌ای و علتی!
متاسفانه بسیاری از مردم می‌پندارند که پزشکی می‌تواند به‌وسیله‌ی دارو، اشعه یا جراحی، عوارض چندین سال زندگی با سبک‌های نادرست را در بدن کاملاً از بین ببرد. به این‌ها تب عمل‌های جراحی زیبایی را نیز باید افزود که در بستر نابسامان فرهنگ زیباپسند ما، چنان بالا گرفته است که بیشتر مردم، منفعلانه و تحت تاثیر جذابیت‌های ظاهری این‌گونه عمل‌ها، به‌جای درک صحیح عناصر زیبایی‌شناختی و تناسب صورت و بدن و اتخاذ رویکردهایی علمی و پیشگیرانه برای حفظ و افزایش زیبایی همراه با اصلاح سبک زندگی، به یک جراحی به‌ظاهر ساده برای رفع دغدغه‌های زیبایی خود تن درمی‌دهند.
در پایان قابل ذکر است که این مقاله آسیب‌شناسی نظام درمان را هدف قرار داده است و راه‌کارهای اساسی برای اصلاح آن، گرچه با تبیین موردی هر یک از آن‌ها در متن مستتر و به‌نظر دست‌یافتنی می‌آید، اما به مجال و بررسی فراخوری نیاز است تا در بستر هم‌اندیشی دست‌اندرکاران سلامت و درمان و تقویت نهاد‌های صنفی- مدنی پزشکی قابل حصول و ارایه گردد.

دکتر شهرام آروین
پزشک عمومی
مدیرعامل موسسه‌ی پزشکی- تندرستی ساوان
Email: Arvin_shahram@yahoo.com
به‌نقل از ماهنامه‌ی «پزشکان گیل»، ش ۶۵، اسفند ۸۷
همچنین بخوانید: بیماری‌های‌ درمان! (۱)

بیماری‌های درمان (۲)

بیماری‌های درمان (۳)