بیماری‌های‌ درمان! (۳)/ دکتر شهرام آروین

۵– بی‌تناسبی عرضه و تقاضا در آموزش، جذب و اشتغال پزشک عمومی، متخصص و فوق متخصص
به‌دلیل عدم تبیین جایگاه سطوح پزشک عمومی، متخصص و فوق متخصص که آن هم ناشی از محاسبه‌ی بدون ژرف‌نگری و مقطعی مسوولان مربوطه و نیز خلا یا ضعف نهادهای صنفی و رسانه‌ای است، تناسبی بین نیازهای پزشکی جامعه و سطوح و رشته‌های گوناگون پزشکی وجود ندارد. این بدان معنی‌ است که اگر نظام درمان از طریق اجرای طرح پزشک خانواده و ارجاع سامان یابد، به‌دلیل تغییر الگوی بازتوزیع بیماران و اقتصاد وابسته به بیماران مراکز درمانی خصوصی و دولتی، جمع کثیری از پزشکان به‌ویژه در بخش خصوصی دچار بحران اشتغال می‌شوند، مگر این‌که به موازات آن راه‌کارهای اساسی در اصلاح اقتصاد مراکز درمانی از طریق اصلاح سیستم‌های پرداخت، نظام بیمه یا تشکیل سازمان‌های مراقبت از تندرستی (HMOs) اتخاذ شود. طرح این موضوع می‌تواند تا حدودی مقاومت بسیاری از پزشکان شاغل در سطوح و رشته‌های گوناگون (به‌ویژه گروه‌های تخصصی و فوق تخصصی) را نسبت به ایجاد تغییراتی در نظام تندرستی و درمان توجیه کند.

۶-    درک نادرست از توانمندی و جایگاه پزشک عمومی و پزشک خانواده
پزشک عمومی کسی است که به‌واسطه‌ی اندوخته‌ها و اطلاعات جامع خود درباره‌ی بیماری‌های انسان و روش‌های گوناگون پیشگیری و درمان می‌تواند بدون پیش‌داوری و باریک‌بینی و با ذهن باز و با در نظر گرفتن تمام موضوعات مرتبط با بیمار- از جمله سبک زندگی، سابقه‌ی بیماری‌های دیگر، سابقه‌ی خانوادگی، محیط زندگی و کار، تغذیه، میزان فعالیت بدنی، مصرف دارو، استعمال دخانیات، اعتیاد به مواد مخدر، مصرف الکل و بازبینی‌های مرتب (چک‌آپ)- اقدامات «تشخیصی، پیشگیری و درمانی» ضروری را برای وی طراحی و برنامه‌ریزی کند. این امتیازی است که عموماً از شرح وظایف پزشکان متخصص خارج است. یک پزشک عمومی قادر است عمده‌ی مشکلات بیماران را از طریق مدیریت فرآیند تشخیص، پیشگیری، درمان، ویزیت مجدد و پیگیری در تیم پزشکی متشکل از خود، پزشکان متخصص و فوق تخصص رشته‌های گوناگون حل و فصل کند. بر این اساس اغراق‌آمیز نخواهد بود که پزشک عمومی را به‌عنوان شایسته‌ترین فرد برای مدیریت و تصمیم‌گیری یک مرکز یا سیستم درمانی در نظر بگیریم.
پزشک عمومی به‌دلیل داشتن رویکردی جامع درباره‌ی بیماری‌ها می‌تواند چند مشکل به‌ظاهر بی‌ربط بیمار را در هر شرایط سنی و جنسی، با هم در قالب یک برنامه‌ی درمانی بر‌طرف کند و این مزیتی است که پزشک متخصص عموماً از آن بی‌بهره ‌است. برخورد اول با هر نوع بیماری، با ویزیت پزشک متخصص یا فوق تخصص آغاز نمی‌شود، بلکه باید از پزشک‌ عمومی آغاز شود و سپس در صورت صلاحدید وی، مراجعه به سطوح یا رشته‌های تخصصی انجام گیرد. غالب مراجعان به پزشکان متخصص و فوق تخصص را در مطب‌ها، بیمارانی تشکیل می‌دهند که تنها نیاز به ویزیت پزشک عمومی دارند و بیماری‌شان بدون نیاز به بررسی‌های تخصصی یا فوق تخصصی و صرف هزینه‌های گزاف و اتلاف وقت، به‌راحتی درمان می‌شود.
نظام درمان و تندرستی نیز به‌عنوان یک مجموعه‌ی تفکیک‌ناپذیر، برای ارایه‌ی خدمات مناسب به افراد نیازمند، نیاز به پزشک عمومی به‌عنوان متولی و مدیر تصمیم‌گیری در امور پیشگیری و درمان دارد و هیچ‌کس بهتر از او نمی‌تواند در ضرورت و سامان‌دهی موارد ارجاع و مشاوره‌ی تخصصی یا تخصصی ویژه تصمیم‌گیری کند، چرا که تنها اوست که می‌تواند بر کلیه‌ی مشکلات و مسایل تندرستی بیمار اشراف داشته باشد. پزشک عمومی متخصص «بی‌تخصصی» است. وی متخصص اولین برخورد با بیمار است. اهمیت این موضوع چنان است که در بعضی کشورها همانند رشته‌های دیگر، رشته‌ی تخصصی «پزشکی عمومی» یا «پزشک خانواده» به‌وجود آمده است.

۷-    تنزل ارج، اعتبار و مقام پزشک عمومی
به‌ضرورت محوریت پزشک عمومی در نظام ارتقای سلامتی جامعه و درمان بیماران، وی باید همانند- و چه بسا بیش از- یک پزشک متخصص، به کسب دست‌آوردهای مهم در زمینه‌ی پزشکی و علوم مرتبط همت گمارد. در واقع علت گرایش یک پزشک عمومی به رشته‌ی تخصصی، صرف نیاز به کسب دانش پزشکی بیشتر و گسترده‌تر نیست بلکه نیاز به تخصیص بهینه‌ی توانایی‌های خود به فرا‌گیری تنها بخشی از حوزه‌ی وسیع دانش پزشکی و البته تعمیق دانش و مهارت خود در آن حوزه است که می‌تواند بر اساس علاقه و سلیقه، انگیزه و محرک اصلی او برای کسب دانش تخصصی باشد. بنابراین انتخاب رشته‌ی تخصصی یا پزشکی عمومی برای اشتغال در حرفه‌ی پزشکی، انتخاب بین دو حالت متفاوت با حوزه‌های فعالیت نسبتاً متمایز است نه نشانه‌ی پیشرفت و برخورداری از دانش بیشتر و ارجحیت پزشک متخصص نسبت به پزشک عمومی!
این‌که چرا پزشک عمومی، علی‌رغم دارا بودن مدرک دکترا، نمی‌تواند عضو هیات علمی دانشگاه باشد، هیچ توجیه منطقی ندارد. هم از این روست که بسیاری از مردم و حتی پزشکان تصور می‌کنند تنها شرط موفقیت یک پزشک در زندگی شخصی و کارآمدی خدمات وی در جامعه، اخذ مدرک تخصصی است! این بحران هویت چنان تسری یافته که بسیاری از پزشکان عمومی از ابراز یا درج عنوان «عمومی» در تبلیغات شغلی خود ابا دارند. از سوی دیگر فراوان‌اند مردم و حتی مسوولانی که بر این باورند که پزشک عمومی در صورت عدم ادامه‌ی تحصیل در سطوح تخصصی، تحصیلات خود را ناقص گذاشته و بنابراین ضمن محرومیت از مزایای چشمگیر اقتصادی‌ سطوح تخصصی و فوق تخصصی که ناشی از بحران موجود در بازار خدمات پزشکی است، از جایگاه محکم و ارزشمندی در جامعه برخوردار نخواهد بود!

۸-    مصرف‌گرایی خدمات پزشکی
به‌دلیل وجود پیش‌زمینه‌های فرهنگی نامناسب در جامعه، به معضل «مصرف‌گرایی خدمات پزشکی» دامن زده شده است. مصرف‌گرایی داروها، آزمایش‌های فرابالینی متعدد و مصرف‌گرایی غیرمسوولانه‌ی مردم از ویزیت‌های متعدد پزشکان از جمله‌ی این مشکلات‌ است. دارو شالوده‌ی پزشکی رایج را تشکیل می‌دهد و ویزیت بدون ارایه‌ی نسخه‌ی دارویی از سوی پزشک، از نظر بیمار نوعی اتلاف وقت و سوءاستفاده از حق ویزیت برداشت می‌شود. تحت تاثیر این باور (که البته خود پزشکان هم در شکل‌گیری آن سهیم‌اند) بیشتر پزشکان مقبولیت حرفه‌ی خود را در این می‌بینند که نسخه‌ای، هرچه پربارتر از لحاظ دارو، به بیمار ارایه دهند تا بدین‌گونه رضایت وی را فراهم کنند. در واقع در پزشکی رسمی ارایه‌ی اطلاعات درباره‌ی بیماری و دیگر روش‌های درمان و بررسی زمینه‌های بروز بیماری به‌ویژه از نظر سبک زندگی، الگوهای تغذیه‌ای، ورزش و فعالیت بدنی، نقش استرس، سابقه‌ی خانوادگی، زمینه‌های اجتماعی، مشکلات اقتصادی، مصرف دارو، استعمال دخانیات و اعتیاد به مواد مخدر، عملاً اهمیت کمتری نسبت به نسخه‌های دارویی پیدا کرده است.
حجم کثیری از اخبار رسانه‌های پزشکی و علوم تندرستی را کشف داروها و موادی تشکیل می‌دهد که با انتشار آن به‌ویژه پیش از انجام بررسی‌ها و آزمایش‌های دقیق علمی و مورد تایید، موجی از افزایش تقاضای مصرف آن را حتی در سطح بین‌المللی در بین توده‌ی مردم ایجاد می‌کنند. آن‌ها با ایجاد ترس و واهمه نسبت به متغیر‌های آزمایشگاهی که در بیماری‌ها افزایش یا کاهش می‌یابند (مانند کلسترول یا قند خون) مردم را نسبت به این متغیرها که از مواد طبیعی بدن‌اند، دشمن می‌کنند و به آنان القا می‌کنند که متهم اصلی بیماری‌شان را یافته‌اند و کافی است با دارو یا هر روش دیگری این متغیر را به مقدار طبیعی بازگردانند. غافل از این‌که این متغیرها خود معلول و شاخص فرآیند‌های بیمارگونه در بدن‌اند نه علت آن.
مردم گمان می‌کنند می‌توانند با انجام آزمایش‌های بازبینی (به‌اصطلاح «چک‌آپ») و اطلاع از طبیعی بودن آن از سلامتی خود اطمینان حاصل کنند. این اطمینان کاذب است، چرا که بسیاری از تهدیدها و عارضه‌های پنهان در بدن مانند تصلب شرایین، تجمع مواد زیان‌بار در داخل و بیرون سلول و تغییرات و تخریب‌های آغازین سلولی ناشی از سبک نادرست زندگی و مصرف سیگار و مواد مخدر در هیچ‌یک از آزمایش‌های بازبینی خود را نشان نمی‌دهند. آزمایش‌های بازبینی تنها نشان‌دهنده‌ی این است که فرد مبتلا به بیماری خاصی است یا نه، و طبیعی بودن آن به‌هیچ‌وجه حاکی از سلامت فرد نیست. به‌تعبیر ساده‌تر این آزمایش‌ها نشان می‌دهد که فرد در «وضعیت قرمز» قرار دارد یا نه، ولی نمی‌تواند ثابت کند که فرد در «وضعیت سفید» قرار دارد! طبیعی بودن این آزمایش‌ها به فرد اطمینان کاذب از وضع سلامتی خود می‌دهد و از انگیزه و توجه وی برای اصلاح سبک زندگی و اجتناب از عوامل خطرساز می‌کاهد و فرد را به‌سوی انجام آزمایش‌های بازبینی متعدد سوق می‌دهد تا در صورت طبیعی بودن آن و نظر مثبت پزشک، بتواند مجوز دل‌خوش‌کننده‌ای را برای ادامه سبک نادرست زندگی خود داشته باشد.

۹-    تخصص‌گرایی مفرط (Overspecialization)
القای این ذهنیت نادرست که گوناگونی و فراوانی بیماری‌های انسان نشان از تفاوت ماهیت و ریشه‌ی هر نوع بیماری دارد و بنابراین تنها راه مقابله با بیمار‌ی‌های متنوع انسان ایجاد رشته‌های گوناگون تخصصی در پزشکی است، نقش مهمی در ایجاد بحران در نظام درمان داشته است. تحت تاثیر این پنداشت، بیماری‌ها‌ پدیده‌های‌ مستقلی‌اند و همه‌ی مردم کمابیش در معرض ابتلا به آن‌ها هستند. هر فرد در صورت ابتلا به یک بیماری، تنها همان بیماری را مورد هدف قرار می‌دهد و بنابراین راه چاره را در این می‌یابد که با مراجعه به متخصص مربوط به همان بیماری، آن را معالجه کند. بر این اساس، یک پزشک متخصص بررسی‌ها‌ی خود را به‌طور عمده بر بیماری حوزه‌ی تخصصی خود- و نه بیمار- متمرکز می‌کنند و پس از محو علایم و نشانه‌های بیماری، وظیفه‌ی خود را تمام‌شده می‌پندارند.
بخش مهمی از تخصص‌های پزشکی، «عضومحور» یا «دستگاه‌محور» است، یعنی پزشک متخصص یا فوق متخصص هر رشته‌ای، با تمرکز بر عضو یا دستگاه بیمار، کمتر بر فضای خارج از آن و کلیت فرد بیمار توجه می‌کند؛ بنابراین برنامه‌ی درمانی خود را بیشتر در قلمرو همان عضو یا دستگاه بیمار تنظیم می‌کند و صرف بهبود عضو بیمار را کفایت درمان در نظر می‌گیرد. پزشکی تخصصی بیماری‌ها را به‌عنوان پدیده‌هایی مستقل و غیرمرتبط با یکدیگر در نظر می‌گیرد که هر یک با سازوکار ویژه‌ای فرد را مبتلا می‌کنند و بنابراین تنها با درمان ویژه‌ و تخصصی علاج می‌یابند.
واقعیت این ‌است‌که بیماری‌ها و نشانگان (Syndrome) بسیار متنوع در انسان، تنها صورتی از اختلالات زمینه‌ای سیستم بدن‌اند و بنابراین پدیده‌های کاملاً مستقلی از یکدیگر نیستند، بلکه در بسیاری موارد علت‌ مشترک دارند و یا علت و عللی فراتر از محدوده‌ی یک عضو یا دستگاه دارند. بنابراین رفع اختلال عضو یا دستگاه خاصی از بدن بیمار توسط یک متخصص، تنها بخشی از فرآیند درمان را تشکیل می‌دهد. ارایه‌ی راه‌کار‌های درمانی «اساسی» برای مقابله با علت‌های یک بیماری‌، اتخاذ رویکرد سیستمی و ایجاد سیستم‌های درمانی ساختارگرا را- فراتر از رویکرد تخصصی و پزشک‌محوری- طلب می‌کند. امروزه به گوش‌های کل‌نگر برای غلبه بر کری تخصصی نیاز است.

دکتر شهرام آروین
پزشک عمومی
مدیرعامل موسسه‌ی پزشکی- تندرستی ساوان
Email: Arvin_shahram@yahoo.com

به‌نقل از ماهنامه‌ی «پزشکان گیل»، ش ۶۴، بهمن ۸۷
همچنین بخوانید: بیماری‌های‌ درمان! (۱)

بیماری‌های درمان (۲)