بیماری‌های‌ درمان! (۲)/ دکتر شهرام آروین

بیماری‌های نظام درمان در کشور ما
متاسفانه در کشور ما، علی‌رغم سیاست‌گذاری‌ها، دستورالعمل‌ها و تلاش‌های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان نظام پزشکی کشور برای تدوین و تحقق «طرح ارجاع و پزشک خانواده» در راستای قانون برنامه‌ی چهارم توسعه، هنوز تندرستی و شاخص‌های آن از جایگاه شایسته و بایسته‌ای در نظام سلامت، بهداشت و درمان برخوردار نشده و ارتباط معنی‌داری بین خدمات پزشکی و مفاهیم تندرستی به‌وجود نیامده است. آن‌چه در جامعه‌ی ما حاکم است، با مبانی یک نظام درمان مناسب و کارآمد مغایرت دارد. سهم عمده‌ی این ناکارآمدی در بعضی موارد ناشی از ضعف یا سکوت قوانین و آیین‌نامه‌های مربوطه و در موارد دیگر وجود قوانین و آیین‌نامه‌های دست‌وپاگیر است که مانع باروری و شکوفایی راهکارهای برآمده از رقابت آزاد و مثبت گروه‌ها، نهادها و اشخاص فعال در بخش خصوصی و سازمان‌های غیردولتی می‌شود. البته مشکل ریشه‌ای‌تر از آن است که با مقصر قلمداد کردن یک یا چند عامل ظاهری، در پی اصلاح ساختار نظام درمان برآییم، اما تاملی چند درباره‌ی مشکلات و کاستی‌های نظام درمان، می‌تواند ما را از عمق بحران آگاه سازد:

۱-    نگرش غیرسیستمی
بسیاری از مشکلات درمان، چه در حوزه‌ی فردی مانند علت‌شناسی یا درمان بیماری‌ها و چه در حوزه‌ی اجتماعی مانند اپیدمیولوژی و مدیریت درمان، ناشی از خلأ نگرش و اندیشه‌ی سیستمی در جامعه‌ی ماست. اندیشه‌ی سیستمی (Systems Thinking) رویکرد و چارچوبی برای درک پدیده‌ها و حل مشکلات است مبنی بر این‌که برای درک و حل مشکلات یک سیستم و قسمت‌های آن، باید به‌جای کشف صرف اجزا و عناصر تشکیل‌دهنده‌ی آن، ارتباطات و واکنش‌های عناصر آن را با همدیگر و محیط خارج در قالب یک مجموعه‌ی کل شناخت. این اندیشه از اواسط قرن بیستم میلادی، پس از ناکارآمدی دیدگاه مکانیستی و فروکاست‌گرایی در تبیین بعضی از پدیده‌ها، به‌تدریج راه خود را در بسیاری از زمینه‌ها از جمله کامپیوتر، مهندسی، اپیدمیولوژی، تندرستی، مدیریت، اقتصاد و محیط زیست گشود. اندیشه‌ی سیستمی روابط و واکنش‌ها را خطی و یک‌بعدی نگاه نمی‌کند بلکه حجمی و چند بعدی با در نظر گرفتن مجموعه‌ی عوامل درونی و بیرونی در نظر می‌گیرد.
با اندیشه‌ی سیستمی متوجه می‌شویم که بسیاری از دوگانگی‌های ظاهری مانند خوب و بد، بیماری و تندرستی، دوست و دشمن، مرد و زن، غرب و شرق، ذهن و بدن، راست و دروغ، عقل و احساس، و سیاه و سفید نمادهای ارزش‌گذاری ذهن ما بوده و در واقع مکمل‌های هم‌بسته و لازم و ملزوم یکدیگرند که باید در وحدت، توازن و هماهنگی در زیرمجموعه‌ی یک کلیت در نظر گرفته شوند.
همچنان‌که اندیشه و نگرش سیستمی به‌تدریج بر حوزه‌های مختلف دانش بشر تاثیر مهمی گذاشت، در پزشکی نیز منجر به ایجاد مفهوم «پزشکی کل‌نگر» شد. این نوع پزشکی مجموعه‌ای از سیستم‌های مراقبت از تندرستی، پزشکی و خدمات درمانی را در بر می‌گیرد که‌ ارتباطی همگرایانه بین همه‌ی عوامل موثر در تندرستی از جمله وضعیت بدنی، ذهنی، عاطفی و اجتماعی در جهت حفظ شرایط بهینه‌ی آن‌ها فراهم می‌کند. در این مفهوم جدید تمامی برنامه‌ریزی‌ها و طراحی‌ فرآیند تشخیص، پیشگیری، درمان و پی‌گیری متکی به فرد یا بخش خاصی از سیستم نیست بلکه پزشکان و تمام کارکنان سیستم با پشتوانه‌ی ساختاری سازمان‌یافته و هماهنگ‌شده و نیز امکان ذخیره‌ی اطلاعات پرونده‌ی فرد در بایگانی مکتوب و رایانه‌ای و نه متکی به حافظه، اقدام به برنامه‌ریزی و ارایه‌ی خدمات برای فرد می‌کنند که در این صورت امکان خطا یا اشتباه به حداقل مقدار خود می‌رسد.
در وضع موجود جامعه‌ی ما، پزشک به‌عنوان یک انسان جایزالخطا، به‌عنوان تصمیم‌‌گیرنده و مرجع اصلی اطلاعات گوناگونی که از بیمار اخذ می‌شود، باید راهکارهای تشخیصی و درمانی برای بیمار برنامه‌ریزی و اجرا کند و این در حالی است که تنها از حافظه و قوه‌ی تفکر خود مدد می‌جوید که آن هم تحت تاثیر شرایط و فشارهای کاری گوناگون در محیط کار قرار دارد. این معضل امکان خطاپذیری پزشک را افزایش می‌دهد که بعضاً می‌تواند صدمات جبران‌ناپذیری به سلامت بیمار وارد کند و هزینه‌های مازاد پزشکی بر وی تحمیل سازد. متاسفانه به ‌دلایل ضعف اندیشه‌ی سیستمی و عدم کل‌نگری- به‌ویژه در سطح دولت و وزارت‌خانه- بخشی‌نگری، روزمرگی، مشارکت‌ناپذیری، تمرکز تصمیم‌گیری، دولت‌مداری، تحول‌گریزی، ارجحیت وفاداری‌ سیاسی و جناحی بر شایسته‌سالاری و غفلت از جهانی شدن و نیز در نظر نگرفتن ارتباط کلیه‌ی اجزا و زیرمجموعه‌های دخیل در امر درمان و سلامت، دستیابی به تراز بالای کیفیت درمان و خدمات پزشکی در جامعه‌ی ما تاکنون میسر نشده است.

۲-    تصدی‌گری دولتی
تصدی‌گری دولتی به‌دلیل در اختیار داشتن وظایف و مسوولیت‌های غیرحاکمیتی از جمله رقابت آزاد، گسترش مالکیت، فعالیت بنگاه‌های اقتصادی، افزایش سطح عمومی اشتغال، بهره‌وری منابع مادی و انسانی و فناوری، توانمندسازی بخش‌های خصوصی و تعاونی، افزایش تولید، تشویق اقشار مردم به پس‌انداز و سرمایه‌گذاری و بهبود درآمد خانوار‌ها «توسط نهاد دولت» مانع اصلی توسعه است. در کشور ما حوزه‌ی بهداشت و درمان نیز از این مساله در امان نمانده است. کافی است بدانید بیش از ۸۰ درصد خدمات بستری در کشور ما در بیمارستان‌های دولتی ارایه می‌شود و هنوز در واگذاری سیاست‌گذاری‌ها، تصمیم‌‌گیری‌ها، مدیریت، اختیارات و اجرای برنامه‌ها و طرح‌های حوزه‌ی سلامت و پزشکی به نهادهای متولی آن مانند سازمان نظام پزشکی و انجمن‌ها و تشکل‌های مرتبط راه درازی در پیش داریم.
متاسفانه هیچ‌گاه در طول سال‌های گذشته سلامت و درمان در هرم ارزش‌گذاری دولت جایگاه مناسبی نداشته است و مقوله‌ی سلامت به‌عنوان هزینه انگاشته می‌شود نه سرمایه‌گذاری. حتی علی‌رغم ابلاغیه‌ی اصل ۴۴ قانون اساسی مبنی بر تغییر نقش دولت از مالکیت و مدیریت مستقیم به نقش هدایتی و نظارتی صرف، نگاه دولت‌مردان ما تغییر چندانی نیافته است. شاهد این مدعا تنش‌های اخیر بدنه‌ی دولت برای بازستاندن حق تعیین تعرفه‌ی بخش خصوصی از سازمان نظام پزشکی و حتی طرح اصلاح قانون نظام پزشکی کشور بود.
مقاومت بدنه‌ی دولت در مقابل این واگذاری اختیار، از یک‌سو ناشی از بدبینی و تنگ‌نظری دولت‌مردان به توانمندی نهاد سازمان نظام پزشکی در سامان‌دهی بازار مصرف خدمات پزشکی و کنترل هزینه‌های آن است تا در خلأ سیستم‌های بیمه‌ی قدرتمند، احیاناً مشکلات شدید مالی بر مردم تحمیل نشود و از سوی دیگر گرایش به قیمت‌گذاری دستوری و نادیده گرفتن تاثیر سیستم عرضه و تقاضا در ایجاد تعادل و سامان‌دهی داد و ستد مشتری و ارایه‌دهنده‌ی خدمت است. در حالی که در فعالیت‌های بخش‌های خصوصی امور درمان و پزشکی نیز سازوکار بازار و رقابت سالم، خود بهترین تنظیم‌کننده‌ی روابط اقتصادی است و تعیین نرخ یا تعرفه برای طب خصوصی از سوی دولت مبنای منطقی، عرفی، حقوقی یا حتی شرعی ندارد، لذا هزینه‌های درمان و سلامت باید بر اساس رضایت متقابل و بدون دخالت مراجع ناظر تعیین و تنظیم شود.
سازمان نظام پزشکی به‌عنوان نهاد قدرتمند پزشکان و دیگر سازمان‌های مرتبط در امر سلامت و پزشکی باید در تعامل با نمایندگان مجلس به‌عنوان نماینده‌ی مردم و سازمان‌های بیمه به حل معضلات اقتصاد درمان و سلامت اقدام کند و دولت و وزارت‌خانه‌های متبوع تنها ناظر بر اجرای سیاست‌ها و تصمیم‌های گرفته شده مطابق با قوانین مصوب باشند. اگر از اقتصاد درمان و سلامت انتظار رشد، پویایی و رضایتمندی متقابل را انتظار داریم، باید با حذف کامل تصدی‌گری و مداخله‌گری دولتی و حتی برچیده شدن کلینیک‌ها و مراکز درمانی وابسته به سازمان‌های دولتی مانند بانک‌ها، شهرداری، شرکت نفت و صدا و سیما، راه را برای نقش‌آفرینی، رقابت‌پذیری و هم‌اندیشی سازمان‌ها، نهادها و اشخاصی که در ارتباط مستقیم با امر درمان و سلامت هستند، هموار کنیم.

۳-    ناکارآمدی بیمه‌های درمانی
پیشرفت علم و تکنولوژی پزشکی، اکتشافات دارویی، ابداع روش‌های جدید تصویربرداری و بررسی‌های فرابالینی و تکنیک‌های درمانی تهاجمی و غیرتهاجمی، امکانات بیشتری برای بیماران فراهم کرده ‌اما از طرف دیگر باعث افزایش شتابنده‌ی هزینه‌ها شده ‌است، چنان‌که امروزه نیاز به بیمه‌ی درمانی حتی برای دهک‌های بالاتر جامعه غیرقابل اجتناب شده است. با این‌همه، بیمه‌ی درمانی در جامعه ما به‌دلیل ساختار سنتی و عدم تمرکز و توانمندی تصمیم‌گیرندگان آن برای حل چالش‌های پیش رو از قافله عقب مانده است. بدیهی است که بیمه‌ی درمانی باید مکانیسم‌ها و نحوه‌ی محاسبه‌ی ضریب ریسک مشکلات درمانی و پزشکی جمعیت تحت پوشش خود را به نحوی روزآمد تغییر دهد تا ضمن ارایه‌ی خدمات مناسب، به‌لحاظ نسبت هزینه- فایده دچار بحران نشود و این امکان‌پذیر نخواهد بود مگر در ارتباطی تنگاتنگ و مستقیم با سازمان‌ها و نهادهای پزشکی.
متاسفانه سازمان‌های بیمه‌گر درمانی به‌جای حل مساله، صورت آن را پاک کرده‌اند که از آن‌جمله می‌توان به ارایه‌ی مستقیم خدمات درمانی از طریق تاسیس مراکز درمانی و بیمارستان، طرح مراکز درمانی معین بیمه‌ای، مداخله در رابطه‌ی بیمار- پزشک، خارج کردن تعداد زیادی از داروهای مورد نیاز و بعضاً گران از لیست حمایت جمعیت تحت پوشش خود، حذف غیرعلمی بعضی از اقلام دارویی نسخه شده توسط پزشک عمومی از لیست حمایت بیمه‌ای، عدم تخصیص منابع به مقوله‌ی سلامت و پیشگیری و تعیین تعرفه‌های درمانی نامتناسب با نیاز‌های بخش خصوصی اشاره کرد.
بیمه‌های درمانی باید به‌موازات پوشش هزینه‌های درمانی، بخشی از سرمایه و منابع خود را در جهت ارتقای فرهنگ سلامت و پیشگیری و حمایت از مراکزی خصوصی که در آن‌ها خدمات سلامت‌محور و پیشگیرانه بر خدمات بیماری‌محور و درمانی اولویت دارد، اختصاص دهند تا با ارتقای سطح تندرستی و کاهش نیازهای درمانی جمعیت تحت پوشش خود ریسک‌پذیری خود را به حداقل برسانند و به سودآوری برسند. متاسفانه در سالیان اخیر، ارایه‌ی مستقیم خدمات درمانی توسط سازمان‌های بیمه‌گر، نظام عرضه و تقاضای خدمات پزشکی را به‌هم زده است و این به بحران بازار و اقتصاد خدمات پزشکی لطمه‌ی سختی وارد کرده است که این به‌نوبه‌ی خود همراه با افزایش ضریب ریسک بیمه‌ی درمانی، باعث شده است که سازمان‌های بیمه اعم از سازمان تامین اجتماعی، بیمه‌ی خدمات درمانی و بیمه‌های تکمیلی، از پوشش درمانی کامل شانه خالی کنند.

۴-    اختلال رابطه‌ی اقتصادی بیمار و درمانگر
به‌دلیل ساختار نادرست حاکم بر روابط اقتصادی بیمار و پزشک و ناکارآمدی نظام بیمه و رویکرد بیماری‌محور، غالب پزشکان به تعداد بیماران در مطب خود و به نرخ مصوب ویزیت که از بیماران در هر وعده ویزیت دریافت می‌کنند، وابستگی «معیشتی- اقتصادی» پیدا کرده‌اند. در وضع کنونی، به‌دلیل سیستم پرداخت Per case و کارانه (Fee for service) که به‌صورت پرداخت حق ویزیت به پزشک به‌ازای ویزیت هر بیمار است، هر چه انواع بیماری و تعداد بیماران در جامعه بیشتر شود، بالطبع درآمد پزشکان و مراکز درمانی فزونی می‌گیرد و برعکس، هر چه تراز تندرستی افراد جامعه بالاتر رود و تعداد بیماران کم شود، درآمد پزشکان و مراکز درمانی کاهش می‌یابد. این وضعیت به بحران سلامت و پیشگیری در جامعه دامن زده است و اقتصاد پزشکان را خواسته یا ناخواسته، وابسته به وجود بیماری و بیمار در جامعه کرده است، به‌گونه‌ای که به‌عنوان علت اصلی تعارض سلامت آحاد جامعه با معیشت پزشکان خود را نمایان ساخته و رابطه‌ی اقتصادی بیمار و درمانگر را در وضع نابسامانی قرار داده است. راه برون‌رفت از این معضل، اتخاذ رویکردی نوین برای اصلاح ساختار مناسبات اقتصادی پزشکان با بیماران به‌گونه‌ای است که نه‌تنها درآمد و اقتصاد مراکز درمانی از کاهش بیماری و تعداد بیماران در جامعه لطمه نبیند بلکه مرکز درمانی به‌لحاظ محاسبه‌ی «هزینه- فایده»، سود خود را در ارتقای تندرستی افراد مراجعه‌کننده بجوید.
این هدف، از طریق تغییر سیستم‌های پرداخت به‌ویژه به‌صورت سرانه (Capitation)، اصلاح نظام و ساختار بیمه و اشتغال پزشکان در سازمان‌های مراقبت از تندرستی (HMO) میسر می‌شود که نه‌تنها دغدغه‌ی اقتصادی ناشی از کاهش بیماری و بیماران نخواهند داشت بلکه به‌دلیل کاهش هزینه‌های مازاد خدمات درمانی و پزشکی، توامان سود مادی و معنوی بیشتری نصیب مشتریان و بیمه می‌شود. ضمن این‌که درآمد مرکز ارایه‌دهنده‌ی خدمات درمانی و بالطبع پزشکان و دیگر کارکنان، علی‌رغم کاهش موارد بیماری در افراد تحت پوشش خود، افزایش می‌یابد.
در واقع یکی از راهبردهای اصلی مراکز خدمات درمانی و تندرستی باید این باشد که نیاز بیماران را به ویزیت‌های مکرر یا مجدد کم کند، چرا که محور اساسی خدمات آن تقدم پیشگیری بر درمان است. متاسفانه تاکنون محور اصلی بسیاری از اختلافات و چالش‌های بین وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان نظام پزشکی، مجلس شورای اسلامی و دیگر نهادهای مرتبط، تعیین مبلغ حق ویزیت و مرجع تعیین‌کننده‌ی آن بوده است و این در حالی است که حق ویزیت به‌دلیل القای تقاضای افزون بر نیاز، کاهش بهره‌مندی جامعه از خدمات سلامت، کم‌کاری ارایه‌کننده‌ی خدمت، کاهش حس مسوولیت پزشک، عدم کارآمدی در مهار هزینه و مدیریت مشکل آن، روابط اقتصادی بیمار و پزشک را دچار آسیب جدی کرده است.
امروزه در صورتی که یک پزشک بخواهد از بیمار شرح حال دقیق بگیرد و دستگاه‌های مختلف بدن را به‌طور سیستماتیک مورد معاینه قرار دهد و تازه پس از آن بررسی‌های فرابالینی، تشخیص افتراقی، پیگیری‌ها، پیشگیری و درمان را برای وی برنامه‌ریزی کند، به زمان بسیار طولانی‌تر و انرژی بسیار بیشتری از یک ویزیت معمولی نیاز دارد. در این صورت سیستم پرداخت حق ویزیت به‌هیچ‌وجه جوابگو و جبران‌کننده‌ی انرژی و زمان صرف شده توسط پزشک نخواهد بود.
بخش مهمی از نارسایی‌های کنونی نظام خدمات تندرستی و درمان در جامعه‌ی ما، ناشی از حاکمیت سیستم حق ویزیت در مناسبات اقتصادی بین بیمار و پزشک است، به‌گونه‌ای که از یک‌سو پزشکان با توجه به هزینه‌های مطب و نسبت هزینه- فایده و نیز در نظر گرفتن مزد جبران سال‌ها ممارست، دانش‌اندوزی و کسب مهارت، گرایشی نمی‌یابند زمان و انرژی زیادی را به هر بیمار اختصاص دهند و از سوی دیگر بیماران ضمن گران دانستن حق ویزیت انتظار دارند خدمات درمانی و پیشگیری مناسب به آنان ارایه شود.
حل این پارادوکس و پر کردن شکاف عظیم بین توقعات پزشک و بیمار از طریق سیستم حق ویزیت غیرممکن است. وقت آن رسیده است (و شاید از مدت‌ها پیش می‌بایست) که پزشکان و نمایندگان مردم به‌عنوان تصمیم‌گیرندگان اصلی رابطه‌ی اقتصادی بیمار- پزشک، و سازمان‌هایی مانند وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و بیمه، به‌جای چانه‌زنی بر سر چندرغاز مبلغ حق ویزیت، به اصلاح اساسی نظام پرداخت حق‌الزحمه‌ی پزشک از طریق جایگزینی سیستم‌های دیگر مانند سرانه به‌جای حق ویزیت بپردازند تا منافع اقتصادی حرفه‌ی پزشکی که از خطیرترین و مشکل‌ترین شغل‌هاست، به‌گونه‌ای بازتعریف شود که هم‌راستا با ارتقای سلامتی مردم، پزشکان و دیگر شاغلان حرفه‌ی پزشکی از امنیت شغلی و اقتصادی برخوردار گردند.

دکتر شهرام آروین
پزشک عمومی
مدیرعامل موسسه‌ی پزشکی- تندرستی ساوان
Email: Arvin_shahram@yahoo.com

به‌نقل از ماهنامه‌ی «پزشکان گیل»، ش ۶۳، دی ۸۷
همچنین بخوانید: بیماری‌های‌ درمان! (۱)