اولویت‌های پژوهش برای پزشکان عمومی / دکتر شهرام آروین

پیشنهادهای انجمن رشت برای طرح در نخستین نشست کارگروه پژوهشی شورای هماهنگی انجمن پزشکان عمومی ایران

مقدمه: مطلبی که در ادامه تقدیم می‌شود، پیشنهادهای انجمن پزشکان عمومی رشت برای طرح در نخستین نشست کارگروه پژوهشی شورای هماهنگی انجمن پزشکان عمومی ایران (۳۰/۸/۸۷) است که دوست و همکارمان دکتر شهرام آروین، نماینده‌ی انجمن رشت در این کارگروه، ارایه کرده است. ضمن تشکر از این نماینده‌ی شایسته‌ی انجمن، از آن‌جا که این پیشنهادها در ششمین نشست شورای هماهنگی (۱/۹/۸۷) خمیرمایه‌ی اصلی صورت‌جلسه‌ای بود که از سوی کارگروه ارایه شد و بدین‌ترتیب در برنامه‌های آتی کارگروه مورد توجه ویژه خواهد بود، برای مطالعه‌ی همکاران علاقه‌مند و ارایه‌ی پیشنهادهای تکمیلی منتشر می شود.

الف- تعیین اهداف و اولویت‌های کارگروه برای ارایه به شورا
ب‌- ارایه‌ی راهکارهای مناسب برای دسترسی به اهداف و اولویت‌های فوق
ج‌- تدوین آیین‌نامه داخلی

پژوهش، تلاش‌ هوشمندانه و فعالانه برای مطالعه، بررسی، کندوکاو، زمینه‌یابی، طرح پرسش، فرضیه‌سازی، کشف، ارایه پاسخ، تفسیر و توسعه هر گونه موضوع درون یا برون سازمانی است که در جهت اهداف و سیاست‌گذاری‌های هر شخص، سازمان، شرکت، موسسه یا انجمن انجام می‌گیرد و می‌تواند بنیادی باشد یا کاربردی. پژوهش‌های بنیادی عموما اهداف کلی سازمان یا صنف را در نظر می‌گیرد و با تاثیرناپذیری از فشارهای بازار و تقاضا در ترسیم افق‌های پیش‌رو نقش ایفا می‌کنند. پژوهش‌های کاربردی ضمن استفاده از یافته‌ها و نتایج پژوهش‌های بنیادی برای رفع نیاز‌های خاص سازمان بکار می‌رود و به همین دلیل در بعضی از متون پژوهش را معادل «پژوهش و توسعه» یا R&D (Research & Development) نیز بکار می‌برند. امروزه پژوهش به عنوان نوعی سرمایه‌گذاری به‌شمار می‌رود ضمن اینکه به‌دلیل محدودیت منابع، تعیین اهداف و اولویت‌ها برای استفاده بهینه از منابع محدود امری ضروری می‌نماید. بر این اساس تعیین اهداف و اولویت‌های پژوهشی انجمن پزشکان عمومی، با در نظر گرفتن نیاز‌های اعضای سازمان و نقش اجتماعی و علمی آنان، باید در دو گروه صورت بگیرد:

الف- تعیین اهداف و اولویت‌های کارگروه برای ارایه به شورا
۱- اهداف و اولویت‌های کلی کارگروه پژوهشی انجمن:
۱-۱- پژوهش درباره‌ی موضوعات علمی مرتبط با پزشکی، سلامت اجتماعی و فردی
۱-۲- پژوهش درباره‌ی ساختار نظام خدمات پزشکی
۱-۳- پژوهش درباره‌ی نقش و جایگاه پزشک عمومی و پزشک خانواده در نظام‌های آموزشی، دانشگاهی، تحقیقاتی و درمانی
۱-۴- پژوهش درباره‌ی آسیب‌شناسی فرهنگ پزشکی و نظام درمان در مردم
۱-۵- پژوهش درباره‌ی کیفیت و کمیت تولید علوم پزشکی در کشور
۱-۶- پژوهش درباره‌ی سازوکار تحقق شعار «انسان تندرست به عنوان محور توسعه‌ی پایدار»

۲- اهداف و اولویت‌های کاربردی و ضروری کارگروه پژوهشی انجمن:
۲-۱- پژوهش درباره‌ی آسیب‌شناسی طرح پزشک خانواده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
۲-۲- پژوهش درباره‌ی موضوعیت و مشکلات طرح درمانگاه‌های معین تامین اجتماعی
۲-۳- پژوهش درباره‌ی دلایل اختلال نظام ارجاع و مشاوره پزشکی
۲-۴- پژوهش درباره‌ی تخصص‌گرایی مفرط
۲-۵- پژوهش درباره‌ی اختلال اقتصاد پزشکی
۲-۶- پژوهش درباره‌ی مصرف‌گرایی خدمات پزشکی و آزمایشگاهی، تصویربرداری و دارویی
۲-۷- پژوهش درباره‌ی بی‌تناسبی عرضه و تقاضا در آموزش، جذب و اشتغال پزشک عمومی، متخصص و فوق متخصص
۲-۸- پژوهش درباره‌ی عدم حضور پزشکان عمومی در دانشگاه‌ها و هیئت‌های علمی
۲-۹- پژوهش درباره‌ی آسیب‌شناسی طبابت بیمار محور و بیماری محور
۲-۱۰- پژوهش درباره‌ی خدمات بیمه در نظام درمان
۲-۱۱- پژوهش درباره‌ی انواع رابطه پزشک- بیمار و روشهای اصلاح آن

ب‌- ارایه راهکارهای مناسب برای دسترسی به اهداف و اولویت‌های فوق
همچنان که هر سازمانی برای پیشبرد اهداف خود باید مراحل برنامه‌ریزی، سازمان‌دهی، نیروی انسانی، کنترل و نظارت، هدایت و رهبری و نیز بودجه‌بندی را مد نظر قرار دهد. این موضوع در مورد کارگروه به عنوان یک تشکل زیر مجموعه انجمن پزشکان عمومی نیز مصداق دارد. مثلا در برنامه‌ریزی بهتر است هر یک از اهداف یا اولویت‌ها با تقسیم به کوچک‌ترین واحد کار و هدف قابل اجرا، آنرا از گردونه SMART (حروف اول لغات Specification به معنی تشخیص، Measurableبه معنی قابل اندازه‌گیری، Achievableبه معنی قابل دسترس، Relevantبه معنی مرتبط و Timely به معنی زمان‌بندی) گذراند. در بخش سازماندهی، تقسیم کار، اختیار و مسئولیت، وحدت فرماندهی، تمرکز یا عدم تمرکز و سلسله مراتب را در نظر بگیرد. یا در بخش نیروی انسانی نیز وضعیت دستمزد و حقوق اعضای کارگروه و تقسیم وظایف بر اساس توانمندی اعضای کار گروه مشخص شود. یادآوری این موضوع قبل از بحث درباره‌ی راهکارهای دسترسی به اهداف و اولویت‌های ذکر شده ضروری می‌نمود.
موارد ذیل آسیب شناسی نظام درمان را هدف قرار داده است و راه‌کارهای اساسی برای اصلاح آن، گرچه با تبیین موردی هر یک از آنها در متن مستتر و به‌نظر دست‌یافتنی می‌آید، اما بهتر است پس از انجام پژوهش‌های مربوطه ارایه راهکار نمود.

۱- اهداف و اولویت‌های کلی کارگروه پژوهشی انجمن:
۱-۱- پژوهش درباره‌ی موضوعات علمی مرتبط با پزشکی، سلامت اجتماعی و فردی:
آنچه تاکنون پزشکان، مسئولان دولتی و دیگر دست‌اندرکاران علوم تندرستی، بهداشت و پزشکی در کشور ما بدان دست‌یافته‌اند در بهترین حالت، دنباله‌روی خام‌دستانه و بعضا ناسره از دست‌آوردها و پیشرفت‌های علمی و پزشکی تمدن غرب در یک و نیم قرن اخیر بوده است. غالب پزشکان و مسئولان سلامت مردم در بهترین شکل حافظ و مجری کتاب‌های پزشکی هاریسون، سسیل، مرک مانوئل، شوارتز، سابیستون، گودمن گیلمن، کارنت، نلسون، ویلیامز و غیره هستند و چنان مقهور حجم و شکوه مندرجات و محتوای آنها شده‌اند که براستی فراموش‌کرده‌اند سهم خود را از تولید علوم پزشکی و تندرستی در جهان و منطقه‌ی بومی خود مورد پرسش قرار دهند. اگر بدانیم حق «درمان شدن» با حق «سالم ماندن» متفاوت است، به این مسئله پی خواهیم برد که رویکرد بسیاری از سیاست‌گذاری‌های دهه‌های اخیر در حوزه‌ی سلامت و بهداشت، آنهم بطور ناقص و ناکارآمد، بر محور درمان بوده است نه تندرستی با تعریف ارایه‌شده از سوی سازمان جهانی تندرستی (WHO) بیش از ۶۰ سال پیش! مقوله‌ی «درمان» تنها پس از بروز بیماری در فرد قابل طرح است در حالیکه مقوله‌ی «سلامت» دربردارنده‌ی کلیه‌ی حوزه‌های مرتبط با سبک زندگی فرد از جمله سیاست، اقتصاد، فرهنگ، روابط اجتماعی، اشتغال، نیازهای اساسی انسان، پیشگیری، و نیز خود «درمان» می‌باشد. امروزه موضوع درمان در پزشکی شدیدا با مفهوم سلامت فردی و اجتماعی در هم تنیده شده است. چنانکه پژوهش‌ و تولید علوم تندرستی و پزشکی را می‌توان به عنوان راهبرد بلند مدت تشکیلاتی مانند انجمن پزشکان عمومی در نظر گرفت.

۱-۲- پژوهش درباره‌ی ساختار نظام خدمات پزشکی
امروزه، واحد جامعه در جوامع نوین، دیگر فرد نیست بلکه ساختار است، یعنی هرچه جوامع دارای ساختار‌های متشکل‌تر و پایدارتر باشند بهتر در مسیر توسعه‌ی پایدار (Sustainable Development) قرار می‌گیرند. ساختارها عموما با مرگ افراد نابود نمی‌شوند بلکه از نسلی به نسل دیگر انتقال پیدا می‌کنند و اصلاح یا کامل‌تر می‌شوند، در صورتی که یک فرد هرچقدر دانشمند، هنرمند، فرزانه، باتجربه، فرهیخته، مدبر یا مدیر باشد با مرگ خود جامعه را از بسیاری از دانایی‌ها و توانایی‌های خود محروم می‌سازد. با مطرح شدن ضرورت رویکرد سیستمی و ساختارگرا به برنامه‌های توسعه توسط آدمی به موازات برنامه‌ها و سیاست‌های توسعه‌ی پایدار بویژه در دهه‌های ۸۰ و ۹۰ قرن بیستم میلادی در برنامه‌های سیاست‌گذاران و تصمیم‌سازان، راهبرد و استراتژی نوینی مبنی بر ایجاد تعادل و تناسب بین نیازها و رضایت کوتاه‌مدت جامعه با نیازها و رضایت بلندمدت و نسل‌های آینده جامعه بویژه داشتن محیط‌زیستی سالم و امن، اقتصاد پویا، ارتقای دمکراسی، ترویج تکثرگرایی و کیفیت بالای زندگی تدوین شد. نظام خدمات پزشکی و سلامت نیز برای اصلاح یا ارتقای کارآمدی خود در پاسخ به نیازهای جامعه در چالشی مداوم قرار دارد و این مسئله لزوم پژوهش را درباره‌ی آن مطرح می‌کند.

۱-۳- پژوهش درباره‌ی نقش و جایگاه پزشک عمومی و پزشک خانواده در نظام‌های آموزشی، دانشگاهی، تحقیقاتی و درمانی
پزشک عمومی، به‌واسطه‌ی اندوخته‌ها و اطلاعات جامع خود درباره‌ی بیماری‌های انسان و روش‌های گوناگون پیشگیری و درمان می‌تواند بدون پیش‌داوری و باریک‌بینی و با ذهن باز و با در نظر گرفتن تمام موضوعات مرتبط با بیمار از جمله سبک زندگی، سابقه‌ی بیماری‌های دیگر، سابقه‌ی خانوادگی، محیط زندگی و کار، تغذیه، میزان فعالیت بدنی، مصرف دارو، استعمال دخانیات، اعتیاد به مواد مخدر، مصرف الکل و بازبینی‌های مرتب (چک‌آپ)، اقدامات «تشخیصی، پیشگیری و درمانی» ضروری را برای وی طراحی و برنامه‌ریزی نماید. این امتیازی است که عموماً از شرح وظایف پزشکان متخصص خارج است. یک پزشک عمومی قادر است عمده‌ی مشکلات نظام سلامت را از طریق مدیریت فرایند معاینه و شرح حال جامع، تشخیص، پیشگیری، درمان، ویزیت مجدد و پی‌گیری و با داشتن ارتباطی دینامیک با تیم پزشکی متشکل از خود، پزشکان متخصص و فوق تخصص رشته‌های گوناگون حل و فصل نماید. بر این اساس پزشک عمومی را می‌توان به‌عنوان شایسته‌ترین فرد برای مدیریت و تصمیم‌گیری یک مرکز یا سیستم درمانی، آموزشی، دانشگاهی یا تحقیقات پزشکی در نظر گرفت.

۱-۴- پژوهش درباره‌ی آسیب‌شناسی فرهنگ پزشکی و نظام درمان در مردم
متأسفانه بسیاری از مردم می‌پندارند که پزشکی می‌تواند بوسیله‌ی دارو، اشعه یا جراحی، عوارض چندین سال زندگی با سبک‌های نادرست را در بدن کاملاً از بین ببرد. پایین بودن فرهنگ درمان ناشی از ضعف اطلاع رسانی و فرهنگ سازی توسط رسانه‌های گروهی فراگیر از جمله صدا و سیما و نیز نهادها و انجمن‌های پزشکی است. متأسفانه هنوز شکل غالب حرفه‌ی پزشکی و فرهنگ درمان در جامعه‌ی ایران شدیداً تحت تأثیر دیدگاه سنتی است. توقع عموم بیماران از پزشکان در جامعه‌ی ما معمولا نسخه‌ای است حاوی چند قلم دارو که بیمار پس از تهیه‌ی آن از داروخانه، باید آنها را برای درمان بیماری خود مصرف کند. بیماران غالبا از مسئولیت‌پذیری پزشکی گریزانند و از پزشک انتظار چیزی شبیه معجزه انتظار دارند. بیماری‌های زیادی وجود دارند که علم پزشکی کار زیادی درباره‌ی آن نمی‌تواند انجام دهد. پژوهش‌های بنیادی درباره‌ی فرهنگ درمان و پزشکی می‌تواند راهکارهای ارتقای آن را ارایه دهد.

۱-۵- پژوهش درباره‌ی کیفیت و کمیت تولید علوم پزشکی در کشور
پرسش این است: اساتیدی که افتخار عضویت در هیات علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور را داشته‌اند چقدر در تولید نوآورانه‌ی علوم پزشکی که قابلیت ماندگاری و اثرگذاری در عرصه‌ی جهانی داشته باشد و نه طرح‌های تحقیقاتی تقلیدی که کمابیش تکرار حتی ناقص الگوهای تحقیقاتی کشور‌های توسعه‌یافته می‌باشد، نقش ایفا کرده‌اند. آیا شکل و محتوای خدمات پزشکی و نظام درمان در ۵۰ سال اخیر در کشور پیشرفت فاحشی داشته یا دچار رکود و ناپویایی شده ‌است؟ آیا پزشکان از نظر کیفیت ارایه‌ی خدمات پزشکی در مطب‌ها و درمانگا‌های پزشکی در سالیان اخیر دچار سیر نزولی نشده‌اند؟ پزشکان جامعه‌ی ما به موازات درک «چگونگی» سازوکار دانش و خدمات پزشکی، چقدر به درک و روشنگری «چرایی» و موضوعیت خدمات پزشکی همت گمارده‌اند؟ آسیب‌شناسی کیفیت و کمیت تولید علوم پزشکی در کشور باید یکی از محورهای پژوهشی باشد.

۱-۶- پژوهش درباره‌ی سازوکار تحقق شعار « انسان تندرست به عنوان محور توسعه‌ی پایدار»
در قالب شعار « انسان تندرست به عنوان محور توسعه‌ی پایدار»، سیستم‌های خدمات پزشکی و درمان در کشور‌های توسعه‌یافته بتدریج به صورت «سازمان‌های مراقبت از تندرستی» (Health Maintenance Organizations: HMOs) تبدیل می‌گردند. در این گونه مراکز تندرستی و درمانی که واحد عملکرد ارایه‌ی خدمات معطوف به ساختار و سیستم است نه پزشک یا فرد دیگر، خط مشی اصلی بر این بنا شده است که تا با ارتقای تندرستی مشتریان اعم از غیر بیمار یا بیمار، بهره‌وری خدمات درمانی به چنان سطحی برسد که دست‌کم دستیابی به ۲ هدف زیر ممکن شود:
۱- مراکز درمانی و پزشکی در مسیر ارایه‌ی خدمات خود، با قطع مدار وابستگی اقتصادی خود به وجود بیمار و بیماری در جامعه، افزایش سلامت عمومی و افراد تندرست را در جامعه مد نظر قرار دهند (امری که با ساختار کنونی مراکز درمانی و پزشکی، که وابستگی اقتصادی به وجود بیمار و بیماری در جامعه دارند، امکان‌پذیر نیست).
۲- اقتصاد پزشکی، با پرهیز از صرف هزینه‌های سرسام‌آور پزشکی و تخصیص بهینه‌ی خدمات با سیاست‌های توسعه‌ی پایدار همگام شود تا از تحمیل هزینه‌های مازاد پزشکی بر بیماران جلوگیری شود.
رابطه توسعه و سلامت یکی از زمینه‌های پژوهشی خواهد بود.

۲- اهداف و اولویت‌های کاربردی و ضروری کارگروه پژوهشی انجمن:
۲-۱- پژوهش درباره‌ی آسیب‌شناسی طرح پزشک خانواده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
بیش از ۸۰ درصد خدمات بستری در کشور ما در بیمارستان‌های دولتی ارایه می‌شود و هنوز در واگذاری سیاست‌گذاری‌ها، تصمیم‌‌گیری‌های، مدیریت، اختیارات و اجرای برنامه‌ها و طرحهای حوزه‌ی سلامت و پزشکی به نهادهای متولی آن مانند سازمان نظام پزشکی و انجمن‌ها و تشکل‌های مرتبط راه درازی در پیش داریم. علیرغم ابلاغیه‌ی اصل ۴۴ قانون اساسی مبنی بر تغییر نقش دولت از مالکیت و مدیریت مستقیم به نقش هدایتی و نظارتی صرف، نگاه دولتمردان ما تغییر چندانی نیافته است. شاهد این مدعا تنش‌های اخیر بدنه‌ی دولت برای بازستاندن حق تعیین تعرفه‌ی بخش خصوصی از سازمان نظام پزشکی به دولت و حتی طرح اصلاح قانون نظام پزشکی کشور بود. متاسفانه در نتیجه دخالت و تصدی‌گری دولت، طرح پزشک خانواده از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی که تجربه‌ای ناقص و شکست خورده در روستاها بود، برای شهرها نیز در دستور کار قرار گرفته است. این طرح نیز با احتمال زیاد به دلیل رویکرد دستوری و کمرنگ بودن نقش پزشکان بخش خصوصی و نهادهای صنفی متولی سلامت نخواهد توانست پاسخگوی نیازهای سلامت مردم باشد.

۲-۲- پژوهش درباره‌ی موضوعیت و مشکلات طرح درمانگاه‌های معین تامین اجتماعی
متاسفانه سازمان‌های بیمه‌گر درمانی به‌جای حل مسئله اقدام به پاک نمودن صورت مسئله کرده‌اند که از آن جمله می‌توان به ارایه‌ی مستقیم خدمات درمانی از طریق تاسیس مراکز درمانی و بیمارستان، طرح مراکز درمانی معین بیمه‌ای، مداخله در رابطه‌ی بیمار-پزشک، خارج کردن تعداد زیادی از داروهای مورد نیاز و بعضا گران از لیست حمایت جمعیت تحت پوشش خود، حذف غیر علمی بعضی از اقلام دارویی نسخه شده توسط پزشک عمومی از لیست حمایت بیمه‌ای، عدم تخصیص منابع به مقوله‌ی سلامت و پیشگیری و تعیین تعرفه‌های درمانی نامتناسب با نیاز‌های بخش خصوصی اشاره کرد. بیمه‌های درمانی باید به موازات پوشش هزینه‌های درمانی، بخشی از سرمایه و منابع خود در جهت ارتقای فرهنگ سلامت و پیشگیری و حمایت از مراکزی خصوصی که خدمات سلامت محور و پیشگیرانه در آن بر خدمات بیماری محور و درمانی اولویت دارد، اختصاص دهند تا با ارتقای سطح تندرستی و کاهش نیازهای درمانی جمعیت تحت پوشش خود ریسک‌پذیری خود را به حداقل برسانند و به سودآوری برسند. متاسفانه در سالیان اخیر، ارایه‌ی مستقیم خدمات درمانی و تولیت درمان توسط سازمان‌های بیمه‌گر، نظام عرضه و تقاضای خدمات پزشکی را به هم زده است و این به بحران بازار و اقتصاد خدمات پزشکی لطمه‌ی سختی وارد کرده است که این به‌نوبه‌ی خود همراه با افزایش ضریب ریسک بیمه‌ی درمانی، باعث شده است که سازمانهای بیمه اعم از سازمان تامین اجتماعی، بیمه‌ی خدمات درمانی و بیمه‌های تکمیلی، از پوشش درمانی کامل شانه خالی کنند.

۲-۳- پژوهش درباره‌ی دلایل اختلال نظام ارجاع و مشاوره‌ی پزشکی
به‌دلیل عدم محوریت پزشک عمومی در نظام درمان و بحران اقتصادی پزشکان، اعم از عمومی یا متخصص، تمایل آنها برای ارجاع بیمار به همکاران اصلح و مشاوره با آنها کاهش یافته است. به‌گونه‌ای که خلا ناشی از عدم ارتباط و مشاوره‌ی پزشکان در سطوح مختلف درمان شدیداً احساس می‌شود، بویژه هنگامی که نیاز به تضارب آرا و هم‌اندیشی درباره‌ی‌ مسائل پیچیده‌ی پزشکی وجود داشته باشد. این موضوع نظام ارجاع و مشاوره را در بین پزشکان، دچار آسیب جدی کرده است و باعث تداخل حوزه‌های فعالیت پزشکی عمومی، متخصص و فوق تخصص و دخالت پزشکان عمومی، متخصص و فوق تخصص در وظایف یکدیگر شده است.

۲-۴- پژوهش درباره‌ی تخصص‌گرایی مفرط
این ذهنیت نادرست وجود دارد که گوناگونی و فراوانی بیماری‌های انسان نشان از تفاوت ماهیت و ریشه‌ی هر نوع بیماری دارد، و بنابراین تنها راه مقابله با بیمار‌های متنوع انسان ایجاد رشته‌های گوناگون تخصصی در پزشکی است. تحت تاثیر این پنداشت، بیماری‌ها‌ پدیده‌های‌ مستقلی‌اند و همه‌ی مردم کمابیش در معرض ابتلا به آنها هستند. هر فرد در صورت ابتلا به یک بیماری، تنها همان بیماری را مورد هدف قرار می‌دهد و بنابراین راه چاره را در این می‌یابد که با مراجعه به متخصص مربوط به همان بیماری، آن را معالجه کند. بر این اساس یک پزشک متخصص بررسی‌ها‌ی خود را به‌طور عمده بر بیماری حوزه‌ی تخصصی خود- و نه بیمار- متمرکز می‌کنند و پس از محو علائم و نشانه‌های بیماری، وظیفه‌ی خود را تمام‌شده می‌پندارند. بخش مهمی از تخصص‌های پزشکی، عضو یا دستگاه‌محور است، یعنی پزشک متخصص یا فوق متخصص هر رشته‌ای، با تمرکز بر عضو یا دستگاه بیمار، کمتر بر فضای خارج از آن و کلیت فرد بیمار توجه می‌کند؛ بنابراین برنامه‌ی درمانی خود را بیشتر در قلمرو همان عضو یا دستگاه بیمار تنظیم می‌کند و صرف بهبود عضو بیمار را کفایت درمان در نظر می‌گیرد. پزشکی تخصصی بیماری‌ها را به‌عنوان پدیده‌هایی مستقل و غیرمرتبط با یکدیگر در نظر می‌گیرد که هر یک با سازوکار ویژه‌ای فرد را مبتلا می‌کند و بنابراین تنها با درمان ویژه‌ و تخصصی علاج می‌یابند. واقعیت این‌است‌که بیماری‌ها و نشانگان (Syndrome) بسیار متنوع در انسان، تنها صورتی از اختلالات زمینه‌ای سیستم بدن‌اند و بنابراین پدیده‌های کاملاً مستقلی از یکدیگر نیستند، بلکه در بسیاری موارد علت‌ مشترک دارند و یا علت و عللی فراتر از محدوده‌ی یک عضو یا دستگاه دارند. بنابراین رفع اختلال عضو یا دستگاه خاصی از بدن بیمار توسط یک متخصص، تنها بخشی از فرایند درمان را تشکیل می‌دهد. ارایه‌ی راه‌کار‌های درمانی اساسی برای مقابله با علت‌های یک بیماری‌، اتخاذ رویکرد سیستمی و ایجاد سیستم‌های درمانی ساختارگرا را- فراتر از رویکرد تخصصی و پزشک محوری- طلب می‌کند. امروزه به گوش‌های کل‌نگر برای غلبه بر کری تخصصی نیاز است.

۲-۵- پژوهش درباره‌ی اختلال اقتصاد پزشکی
به‌دلیل ساختار نادرست حاکم بر روابط اقتصادی بیمار و پزشک و ناکارآمدی نظام بیمه و رویکرد بیماری‌محور، غالب پزشکان به تعدد بیماران در مطب خود و به نرخ مصوب ویزیت که از بیماران در هر وعده ویزیت دریافت می‌کنند، وابستگی «معیشتی- اقتصادی» پیدا کرده‌اند. در وضع کنونی، به‌دلیل سیستم پرداخت Per Case و کارانه (Fee for Service) که به صورت پرداخت حق ویزیت به پزشک به ازای ویزیت هر بیمار می‌باشد، هر چه انواع بیماری و تعداد بیماران در جامعه بیشتر شوند، بالطبع درآمد پزشکان و مراکز درمانی فزونی می‌گیرد و برعکس، هر چه تراز تندرستی افراد جامعه بالاتر رود و تعداد بیماران کم شود، درآمد پزشکان و مراکز درمانی کاهش می‌یابد. این وضعیت به بحران سلامت و پیشگیری در جامعه دامن زده است و اقتصاد پزشکان را خواسته یا ناخواسته، وابسته به وجود بیماری و بیمار در جامعه کرده است، به‌گونه‌ای که به عنوان علت اصلی تعارض سلامت آحاد جامعه با معیشت پزشکان خود را نمایان ساخته و رابطه‌ی اقتصادی بیمار و درمان‌گر را در وضع نابسامانی قرار داده است. راه برون‌رفت از این معضل، اتخاذ رویکردی نوین برای اصلاح ساختار مناسبات اقتصادی پزشکان با بیماران به گونه‌ای است که نه‌تنها درآمد و اقتصاد مراکز درمانی از کاهش بیماری و تعداد بیماران در جامعه لطمه نبیند بلکه مرکز درمانی به لحاظ محاسبه‌ی «هزینه- فایده»، سود خود را در ارتقای تندرستی افراد مراجعه‌کننده بجوید. این هدف، از طریق تغییر سیستم‌های پرداخت به‌ویژه به صورت سرانه (Capitation)، اصلاح نظام و ساختار بیمه و اشتغال پزشکان در سازمان‌های مراقبت از تندرستی (HMO) میسر می‌گردد که نه‌تنها دغدغه‌ی اقتصادی ناشی از کاهش بیماری و بیماران نخواهند داشت بلکه به دلیل کاهش هزینه‌های مازاد خدمات درمانی و پزشکی، سود مادی و معنوی بیشتری توامان نصیب مشتریان و بیمه می‌شود، ضمن اینکه درآمد مرکز ارایه دهنده‌ی خدمات درمانی و بالطبع پزشکان و دیگر کارکنان، علیرغم کاهش موارد بیماری در افراد تحت پوشش خود، افزایش می‌یابد. متاسفانه تاکنون محور اصلی بسیاری از اختلافات و چالش‌های بین وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان نظام پزشکی، مجلس شورای اسلامی و دیگر نهادهای مرتبط، تعیین مبلغ حق ویزیت و مرجع تعیین‌کننده آن بوده است و این در حالیست که حق ویزیت به‌دلیل القای تقاضای افزون بر نیاز، کاهش بهره‌مندی جامعه از خدمات سلامت، کم کاری ارایه کننده‌ی خدمت، کاهش حس مسئولیت پزشک، عدم کارآمدی در مهار هزینه و مدیریت مشکل آن؛ روابط اقتصادی بیمار و پزشک را دچار آسیب جدی کرده است.
امروزه در صورتی که یک پزشک بخواهد از بیمار شرح حال دقیق بگیرد و دستگاه‌های مختلف بدن بطور سیستماتیک مورد معاینه قرار دهد و تازه پس از آن بررسی‌های فرابالینی، تشخیص افتراقی، پیگیری‌ها، پیشگیری و درمان را برای وی برنامه‌ریزی کند، به زمان بسیار طولانی‌تر و انرژی بسیار بیشتر از یک ویزیت معمولی نیاز دارد. در این صورت سیستم پرداخت حق ویزیت به هیچ وجه جوابگو و جبران‌کننده‌ی انرژی و زمان صرف شده توسط پزشک نخواهد بود. بخش مهمی از نارسایی‌های کنونی نظام خدمات تندرستی و درمان در جامعه‌ی ما، ناشی از حاکمیت سیستم حق ویزیت در مناسبات اقتصادی بین بیمار و پزشک است، بگونه‌ای که از یک سو پزشکان با توجه به هزینه‌های مطب و نسبت هزینه- فایده و نیز در نظر گرفتن مزد جبران سالها ممارست، دانش‌اندوزی و کسب مهارت، گرایشی نمی‌یابند زمان و انرژی زیادی را به هر بیمار اختصاص دهند و از سوی دیگر بیماران ضمن گران دانستن حق ویزیت انتظار دارند خدمات درمانی و پیشگیری مناسب به آنان ارایه شود. حل این پارادوکس و پر کردن شکاف عظیم بین توقعات پزشک و بیمار از طریق سیستم حق ویزیت غیر ممکن است. وقت آن رسیده است (و شاید از مدت‌ها پیش می‌باید) که پزشکان و نمایندگان مردم به عنوان تصمیم‌گیرندگان اصلی رابطه‌ی اقتصادی بیمار-پزشک، و سازمانهایی مانند وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و بیمه، به‌جای چانه‌زنی بر سر چندرغاز مبلغ حق ویزیت، به اصلاح اساسی نظام پرداخت حق‌الزحمه‌ی پزشک از طریق جایگزینی سیستم‌های دیگر مانند سرانه به جای حق ویزیت بپردازند تا منافع اقتصادی حرفه‌ی پزشکی که از خطیرترین و مشکل‌ترین شغل‌هاست، به‌گونه‌ای بازتعریف شود که هم‌راستا با ارتقای سلامتی مردم، پزشکان و دیگر شاغلان حرفه‌ی پزشکی از امنیت شغلی و اقتصادی برخوردار گردند.

۲-۶- پژوهش درباره‌ی مصرف‌گرایی خدمات پزشکی و آزمایشگاهی، تصویربرداری و دارویی
به‌دلیل وجود پیش‌زمینه‌های فرهنگی نامناسب در جامعه، به معضل «مصرف‌گرایی خدمات پزشکی» دامن زده شده است. مصرف‌گرایی داروها، آزمایش‌های فرابالینی متعدد و مصرف‌گرایی غیرمسئولانه‌ی مردم از ویزیت‌های متعدد پزشکان از جمله این مشکلات‌ است. دارو شالوده‌ی پزشکی رایج را تشکیل می‌دهد و ویزیت بدون ارایه‌ی نسخه‌ی دارویی از سوی پزشک، از نظر بیمار نوعی اتلاف وقت و سوءاستفاده از حق ویزیت برداشت می‌شود. تحت تأثیر این باور (که البته خود پزشکان هم در شکل‌گیری آن سهیم‌اند)، بیشتر پزشکان مقبولیت حرفه‌ی خود را در این می‌بینند که نسخه‌ای، هرچه پربارتر از لحاظ دارو، به بیمار ارایه دهند تا بدین گونه رضایت وی را فراهم کنند. در واقع ارایه‌ی اطلاعات درباره‌ی بیماری و دیگر روش‌های درمان و بررسی زمینه‌های بروز بیماری به‌ویژه از نظر سبک زندگی، الگوهای تغذیه‌ای، ورزش و فعالیت بدنی، نقش استرس، سابقه‌ی خانوادگی، زمینه‌های اجتماعی، مشکلات اقتصادی، مصرف دارو، استعمال دخانیات و اعتیاد به مواد مخدر، عملاً اهمیت کمتری نسبت به نسخه‌های دارویی در پزشکی رسمی پیدا کرده است.
حجم کثیری از اخبار رسانه‌های پزشکی و علوم تندرستی را کشف داروها و موادی تشکیل می‌دهد که با انتشار آن بویژه قبل از انجام بررسی‌ها و آزمایشات دقیق علمی و مورد تایید، موجی از افزایش تقاضای مصرف آن را حتی در سطح بین‌المللی در بین توده‌ی مردم ایجاد می‌کنند. آنها با ایجاد ترس و واهمه نسبت به متغیر‌های آزمایشگاهی که در بیماری‌ها افزایش یا کاهش می‌یابند (مانند کلسترول یا قند خون) مردم را نسبت به این متغیرها که از مواد طبیعی بدن‌اند، دشمن می‌کنند و به آنان القا می‌کنند که متهم اصلی بیماری‌تان را یافته‌اند و کافیست با داروی یا هر طریق دیگری این متغیر را به مقدار طبیعی بازگردانند. غافل از اینکه این متغیرها خود معلول و شاخص فرایند‌های بیمارگونه در بدن‌اند نه علت آن.
مردم گمان می‌کنند می‌توانند با انجام آزمایش‌های بازبینی (به اصطلاح چک‌آپ) و اطلاع از طبیعی بودن آن از سلامتی خود اطمینان حاصل نمایند. این اطمینان کاذب است؛ چرا که بسیاری از تهدیدها و عارضه‌های پنهان در بدن مانند تصلب شرایین، تجمع مواد زیانبار در داخل و بیرون سلول و تغییرات و تخریب‌های آغازین سلولی ناشی از سبک نادرست زندگی و مصرف سیگار و مواد مخدر در هیچ‌یک از آزمایش‌های بازبینی خود را نشان نمی‌دهند. آزمایش‌های بازبینی تنها نشان‌دهنده‌ی این است که فرد مبتلا به بیماری خاصی است یا نه و طبیعی بودن آن به هیچ وجه حاکی از سلامت فرد نیست. به تعبیر ساده‌تر این آزمایش‌ها نشان می‌دهد که فرد در وضعیت قرمز قرار دارد یا نه، ولی نمی‌تواند ثابت کند که فرد در وضعیت سفید قرار دارد! طبیعی بودن این آزمایش‌ها به فرد اطمینان کاذب از وضع سلامتی خود می‌دهد و از انگیزه و توجه وی برای اصلاح سبک زندگی و اجتناب از عوامل خطرساز می‌کاهد و فرد را به سوی انجام آزمایش‌های بازبینی متعدد سوق می‌دهد تا در صورت طبیعی بودن آن و نظر مثبت پزشک، بتواند مجوز دلخوش‌کننده‌ای را برای ادامه سبک نادرست زندگی خود داشته باشد.

۲-۷- پژوهش درباره‌ی بی‌تناسبی عرضه و تقاضا در آموزش، جذب و اشتغال پزشک عمومی، متخصص و فوق متخصص
بدلیل عدم تبیین جایگاه سطوح پزشک عمومی، متخصص و فوق متخصص که آنهم ناشی از محاسبه‌ی بدون ژرف‌نگری و مقطعی مسئولان مربوطه و نیز خلا یا ضعف نهادهای صنفی و رسانه‌ای است، تناسبی بین نیازهای پزشکی جامعه و سطوح و رشته‌های گوناگون پزشکی وجود ندارد. این بدان معنی‌ است که اگر نظام درمان از طریق اجرای طرح پزشک خانواده و ارجاع سامان یابد، به‌دلیل تغییر الگوی بازتوزیع بیماران و اقتصاد وابسته به بیماران مراکز درمانی خصوصی و دولتی، جمع کثیری از پزشکان بویژه در بخش خصوصی دچار بحران اشتغال می‌شوند، مگر اینکه به موازی آن راه‌کارهای اساسی در اصلاح اقتصاد مراکز درمانی از طریق اصلاح سیستم‌های پرداخت، نظام بیمه یا تشکیل سازمان‌های مراقبت از تندرستی (HMOs) اتخاذ شود. طرح این موضوع می‌تواند تا حدودی مقاومت بسیاری از پزشکان شاغل در سطوح و رشته‌های گوناگون (بویژه گروه‌های تخصصی و فوق تخصصی) را نسبت به ایجاد تغییراتی در نظام تندرستی و درمان توجیه کند.

۲-۸- پژوهش درباره‌ی عدم حضور پزشکان عمومی در دانشگاه‌ها و هیئت‌های علمی
اینکه چرا پزشک عمومی علیرغم دارا بودن مدرک دکترا نمی‌تواند عضو هیئت علمی دانشگاه باشد، هیچ توجیح منطقی ندارد. هم از این روست که بسیاری از مردم و حتی پزشکان تصور می‌کنند تنها شرط موفقیت یک پزشک در زندگی شخصی و کارآمدی خدمات وی در جامعه، اخذ مدرک تخصصی است! این بحران هویت چنان تسری یافته که بسیاری از پزشکان عمومی از ابراز یا درج عنوان «عمومی» در تبلیغات شغلی خود ابا دارند، و از سوی دیگر فراوان‌اند مردم و حتی مسئولانی که بر این باورند که پزشک عمومی در صورت عدم ادامه‌ی تحصیل در سطوح تخصصی، تحصیلات خود را ناقص گذاشته و بنابراین ضمن محرومیت از مزایای چشمگیر اقتصادی‌ سطوح تخصصی و فوق تخصصی که ناشی از بحران موجود در بازار خدمات پزشکی است، از جایگاه محکم و ارزشمندی در جامعه برخوردار نخواهد بود! پزشکان عمومی قادرند حضوری حتی قدرتمندتر از پزشکان رشته‌های تخصصی در دانشگاه‌ها و مراکز تحقیقاتی داشته باشند.

۲-۹- پژوهش درباره‌ی آسیب‌شناسی طبابت بیمار محور و بیماری محور
در پزشکی رایج کمتر به تفاوت‌های فردی بیماران با یکدیگر توجه می‌شود و عقاید و باورهای پزشک محور اصلی درمان است. در نظام درمان کنونی بیشتر به درمان بیماری پرداخته می‌شود تا بیمار و یک بیماری در همه‌ی افراد تقریباً طرح درمانی یکسانی دارد، بنابراین فردیت بیمار، منفعلانه تحت تأثیر تشخیص نوعی از بیماری قرار می‌گیرد که فقط پزشک از آن اطلاع دارد. در طبابت بیمار محور گرایش به رویکردهای پیشگیری و سلامت محور کمتر به چشم می‌خورد. احساسات، عقاید و باورهای بیمار نقش مهمی در روند پیشگیری و درمان دارد و برنامه‌ی تشخیصی و درمانی باید بر اساس فردیت بیمار و نقش فعال و مسئولانه وی طراحی می‌شود و به عبارتی بهترین درمانگر بیماری خود فرد بیمار است. به گفته‌ی بقراط- پدر علم طب- «این‌که بدانیم چه کسی بیمار شده مهم‌تر از آن است که بدانیم به چه بیماری مبتلا شده است».

۲-۱۰- پژوهش درباره‌ی خدمات بیمه در نظام درمان
پیشرفت علم و تکنولوژی پزشکی، اکتشافات دارویی، ابداع روش‌های جدید تصویربرداری و بررسی‌های فرابالینی و تکنیک‌های درمانی تهاجمی و غیرتهاجمی، امکانات بیشتری را برای بیماران فراهم کرده‌اند اما از طرف دیگر باعث افزایش شتابنده‌ی هزینه‌ها شده‌اند چنانکه امروزه نیاز به بیمه‌ی درمانی حتی برای دهک‌های بالاتر جامعه غیر قابل اجتناب شده است. با این همه، بیمه‌ی درمانی در جامعه ما به‌دلیل ساختار سنتی و عدم تمرکز و توانمندی تصمیم‌گیرندگان آن برای حل چالش‌های پیش رو از غافله عقب مانده است. بدیهی است که بیمه‌ی درمانی باید مکانیسم‌ها و نحوه‌ی محاسبه‌ی ضریب ریسک مشکلات درمانی و پزشکی جمعیت تحت پوشش خود را به نحوی روزآمد تغییر دهد تا ضمن ارایه‌ی خدمات مناسب، به لحاظ نسبت هزینه- فایده دچار بحران نگردد و این امکان‌پذیر نخواهد بود مگر در ارتباطی تنگاتنگ و مستقیم با سازمان‌ها و نهادهای پزشکی.

۲-۱۱- پژوهش درباره‌ی انواع رابطه پزشک- بیمار و روشهای اصلاح آن
متاسفانه از چند نوع رابطه پزشک-بیمار رابطه پدرسالارانه فراوان‌ترین رابطه‌ی بیمار- پزشک است و به‌دلیل استیلای عقاید و باورهای پزشک در روند درمان و پزشک سالاری باب می‌شود که به‌عنوان یکی از دلایل مهم عدم پویایی و رکود توسعه‌ی کیفی مراکز درمانی تلقی می‌گردد. راه‌کار مدیریت خدمات در پزشکی در سیستم پزشک‌سالار بر اساس رویکردی ایستا و متمرکز شکل می‌گیرد نه پویا و غیرمتمرکز، یعنی پزشک و دیگر بخش‌های خدمات درمانی منتظر می‌مانند تا بیمار عموما پس از ظهور بیماری به وی مراجعه نماید، که در این حالت بخش مهمی از منابع اقتصادی جامعه از دست می‌رود. در نظام‌های ساختارگرای درمانی مبتنی بر رابطه‌ی متقابل پزشک- بیمار، با بهره‌گیری از ابزارهای ارتباطی، غربالگری، پی‌گیری و نیز ایجاد بسترهای ترغیب و تشویق در مردم برای مراقبت و مسئولیت‌پذیری نسبت به تندرستی خود، قبل از ظهور علائم بیماری، بهره‌وری و کارآمدی خدمات خود را به‌طور چشم‌گیر افزایش می‌دهند.

۳- آیین‌نامه‌ی داخلی کارگروه پژوهشی:
آیین‌نامه‌ی داخلی کارگروه پژوهشی پس از تطبیق آن با نیازها و چارچوب‌های کاری متعاقبا تدوین و اعلام خواهد شد.

پیشنهاد دهنده: شهرام آروین (MD)
عضو کارگروه پژوهشی شورای هماهنگی انجمن پزشکان عمومی ایران
مدیرعامل موسسه پزشکی تندرستی ساوان