پزشک امین در گیلان چه می‌کند؟/ دکتر مسعود جوزی

این گزارش بار اول به‌عنوان خلاصه‌ای از روزشمار اجرای طرح «پزشک امین» در استان گیلان برای ماهنامه‌ی «اخبار سلامت و پزشکی» تهران نوشته شد، سپس در «پزشکان گیل» منتشر شد و اینک با افزودن پی‌نوشتی شامل آخرین اخبار مربوط به این طرح به شما تقدیم می‌شود. امید که مرور این تاریخچه‌ی ۸۰ روزه به شناخت دقیق‌تر این طرح و در پیش گرفتن بهترین راه برای مواجهه با آن کمک کند.

طرحی برای بخش خصوصی
همان‌طور که در شماره‌ی پیش هم به‌اختصار گفتیم، از اوایل سال جاری مدیران سازمان تامین اجتماعی که از اجرای سراسری طرح «پزشک خانواده» در وزارت بهداشت ناامید شده و به فکر چاره‌ای برای کاستن از هزینه‌های سنگین درمان بودند، تصمیم گرفتند خودشان سکان این کشتی به گل نشسته در سه استان جنوبی کشور را به‌دست بگیرند.۱ این بود که نسخه‌ای از طرح جایگزینی که در آذر ۸۷ دکتر علی حسن‌زاده (عضو آن زمان هیات مدیره‌ی تامین اجتماعی و رییس فعلی هیات مدیره‌ی خدمات درمانی) و همکارانش نوشته‌ بودند، از کشوی مدیر عامل سازمان (که خود تا سال گذشته معاون وزارت بهداشت بود) بیرون آمد و راهی میز کارشناسان تامین اجتماعی شد. این نسخه‌ی جایگزین که ویرایش مجدد آن ۶ ماه طول کشید، با طرح پزشک خانواده‌ی وزارت بهداشت چند تفاوت‌ اساسی داشت: الزام «پزشک خانواده» بودن حذف شده بود و هر بیمه شده می‌توانست پزشک خود را مستقل از سایر اعضای خانواده انتخاب کند؛ طرح اگرنه روی کاغذ، اما در عمل «درمان‌نگر» بود و نه «سلامت‌محور»، و از «بسته‌ی سلامت» پیچیده‌ی وزارت بهداشت و همکاری «تیم سلامت» در آن خبری نبود؛ اما مهم‌تر از همه، اجرای طرح بر پایه‌ی خرید خدمت از بخش خصوصی و در مطب پزشکان طرف قرارداد بنا شده بود که نشان می‌داد نویسندگان طرح از شکست طرح سراسر دولتی وزارت بهداشت درس‌های لازم را آموخته‌اند. در حقیقت تنها مشابهت این طرح با طرح قبلی در «نظام ارجاع» آن بود که مسیر هدایت بیماران را از سطح اول درمان به سطوح بالاتر نشان می‌داد. همچنین ویزیت و دارو در سطح اول رایگان و پرداختی سازمان در این سطح عمدتاً بر پایه‌ی سرانه (با سرانه‌ی پایه‌ی ۱۷٫۰۰۰ ریال در ماه) بود که بسته به مورد، کارانه، پاداش یا جریمه هم‌ به آن اضافه می‌شد.

پزشک امین در گیلان
در مقام عمل، برای این‌که از کارشکنی احتمالی رقیب دولتی (وزارت بهداشت) جلوگیری شود، ابتدا موافقت شفاهی رییس دولت گرفته و سپس گیلان به‌عنوان «استان آغازگر» طرح انتخاب شد. انتخاب عنوان «آغازگر» به‌جای «پایلوت» هم برای آن بود که تاکید شود اجرای آن اتوبانی یک‌طرفه است و راه برگشت ندارد. اما برای طرحی که به‌هرحال عنوان «پزشک خانواده» داشت۲ هنوز نه موافقت وزارت بهداشت گرفته شده بود و نه موافقت مجلس و نه نظام پزشکی، بنابراین چاره‌ای جز اجرای شتاب‌زده‌ی آن نبود تا طرح به‌راستی در مسیر بدون بازگشت بیافتد. این بود که در نیمه‌ی دوم مهرماه مدیران استانی با حضور مدیر عامل سازمان جلسات متعددی با مسوولان استان از استاندار و فرماندار و بخشدار گرفته تا نمایندگان مجلس و ائمه‌ی جمعه و نمایندگان شوراهای شهر و… ترتیب دادند و پس از جلب موافقت و همراهی آنان، سرانجام روزهای ۵ و ۶ آبان در شرق و غرب و مرکز استان سه نشست «هم‌اندیشی» با پزشکان عمومی طرف قرارداد برگزار کردند. ولی از این‌جا بود که کار به مشکل برخورد.
طراحان و مجریان طرح پیش‌بینی می‌کردند که کارشان با مخالفت انجمن‌های تخصصی روبه‌رو شود و هرگز در انتظار مخالفت پزشکان عمومی نبودند، ولی در عمل اوضاع به‌گونه‌ای دیگر رقم خورد. چه در آن نشست‌ها و چه در سایر جلساتی که انجمن‌های پزشکان عمومی با یا بدون حضور مسوولان تامین اجتماعی در سطح استان برگزار کردند، انتقادات زیادی به طرح وارد شد که سرانجام روز ۱۵ آبان برای نخستین بار طی بیانیه‌ای از سوی شورای هماهنگی انجمن‌های پزشکان عمومی گیلان در سایت انجمن‌ پزشکان عمومی رشت منتشر شد. در این بیانیه ضمن تاکید بر این‌که «انجمن‌های پزشکان عمومی استان گیلان اجرای کارآمد طرح پزشک خانواده و سیستم ارجاع را تنها راه برون‌رفت از نابه‌سامانی‌های نظام سلامت و اتلاف منابع ملی می‌دانند»، ضمن اشاره به «برخی موارد مثبت» طرح جدید از جمله «قطع رابطه‌ی مالی پزشک و بیمار»، «شمول بخش خصوصی پزشکی و عدم تبعیض در جذب پزشکان» و «قایل بودن حق انتخاب پزشک برای بیماران»، «سه مورد ایراد اساسی» بر آن وارد شده بود: «شتابزدگی بی‌دلیل و عدم طی مسیر قانونی»، «عدم تناسب میزان پرداخت سرانه با خدمات» و «تردید در توانایی مالی سازمان تامین اجتماعی»؛ و در نهایت از سازمان تامین اجتماعی درخواست شده بود تا زمان رفع شبهات قانونی و اصلاح نهایی طرح، اجرای آن را متوقف کند و از پزشکان عمومی استان نیز تقاضا شده بود ضمن خودداری از عقد قرارداد در این طرح، منتظر نتیجه‌ی پیگیری‌های بعدی شورای هماهنگی باشند. همزمان با این بیانیه، نامه‌ای نیز با مضمون مشابه از سوی رییس شورای هماهنگی انجمن‌ها خطاب به مدیر عامل تامین اجتماعی ارسال شد.

رودررو با دکتر حافظی
این انتقادات و درخواست‌ها سه روز بعد به‌صورت رودررو در نشستی که با حضور مدیر عامل تامین اجتماعی در بیمارستان رسول اکرم (ص) رشت برگزار شده بود از سوی نمایندگان شورای هماهنگی انجمن‌های پزشکان عمومی گیلان تکرار شد. دکتر رحمت‌الله حافظی در پاسخ به انتقادات مطرح شده بر طرح خود، زیر بار غیرقانونی بودن آن نرفت و از مخاطبان خواست پیگیری موارد قانونی را به‌عهده‌ی او بگذارند. در مورد مشکلات مالی هم گفت وضعیت صندوق تامین ‌اجتماعی رو به بهبود است و سازمان توانایی پرداخت هزینه‌های طرح را دارد، ولی سایر انتقادات را وارد دانست و از نهادهای صنفی خواست در حین اجرا به اصلاح طرح و رفع مشکلات آن کمک کنند. اما این پاسخ‌ها چندان مورد قبول حاضران جلسه نبود و در حالی که به‌دلیل اعتراضات و انتقادات مکرر برخی از همکاران، اداره‌ی جلسه و کنترل نظم آن دشوار می‌نمود، در نهایت دو پیشنهاد پزشکان عمومی مورد قبول مدیر عامل تامین اجتماعی واقع شد: فعال کردن دکمه‌ی انصراف در سایت طرح (برای همکارانی که از ثبت‌نام پشیمان شده بودند) و دادن فرصت دوماهه‌ای برای اصلاح طرح با حضور کارشناسان دو طرف، که مقرر شد تیم مذاکره از سوی شورای هماهنگی انجمن‌های پزشکان عمومی گیلان معرفی شود.

پشت میز مذاکره
از دو پیشنهادی که در آن نشست پذیرفته شد، اولی (فعال شدن دکمه‌ی انصراف در سایت طرح) تا حدود دو هفته بعد با دو «اما و اگر» عملی شد: همکارانی که تا کنون حتی یک بیمار در سایت به نام‌شان ثبت‌نام کرده بود، قادر به انصراف از طرح نبودند؛ همچنین تذکری در کنار دکمه‌ی انصراف درج شده بود با این مضمون که در صورت انصراف، دیگر به این آسانی‌ها قادر به ورود به طرح نخواهید بود؛ تذکری که به‌وضوح تهدیدآمیز می‌نمود. از دومین پیشنهاد هم تاخیر دوماهه برای اصلاح طرح هرگز عملی نشد ولی در دو هفته‌ی بعد دو نشست مذاکره بین نمایندگان شورای هماهنگی انجمن‌های پزشکان عمومی گیلان (دکتر مهران قسمتی‌زاده، دکتر حمید طهماسبی‌پور، دکتر فرزاد فرقان، دکتر مهدی فتحی و نویسنده‌ی این گزارش به‌عنوان نماینده‌ی نظام پزشکی رشت) با مدیران تامین اجتماعی استان برگزار شد که حاصل این دو نشست روز ۹ آذر در قالب نامه‌ی دوم رییس شورای هماهنگی انجمن‌ها برای مدیر عامل تامین اجتماعی فرستاده شد. در این نامه ضمن تاکید مجدد بر درخواست توقف اجرای طرح جدید، پیشنهادهایی هم برای اصلاح آن ارایه شده بود از جمله:
۱. انجمن پزشکان عمومی در شورای سیاستگذاری کشوری و استانی طرح عضویت داشته باشد، اجزای قرارداد شامل مبلغ سرانه و کارانه در هر سال با حضور و تایید نمایندگان انجمن تعیین شود و بدون بررسی و صدور حکم در هیات حل اختلاف (با حضور نمایندگان نظام پزشکی و انجمن) امکان فسخ قرارداد وجود نداشته باشد.
۲٫ برای اجرای طرح در استان گیلان صندوقی ویژه که به‌میزان یک سال تامین اعتبار شده باشد در اختیار دفتر اسناد پزشکی تامین اجتماعی گیلان قرار گیرد و تامین اجتماعی در قرارداد متعهد شود که در صورت تاخیر در پرداخت، با تعیین مکانیسمی مشخص جبران خسارت کند.
۳٫ پایش خدمات به وزارت بهداشت محول شود.
۴٫ درمانگاه‌ها و مطب‌های شبانه‌روزی در ساعات غیر ساعات فعالیت پزشکان خانواده به‌شکل سابق به ارایه‌ی خدمات ادامه دهند و پزشکانی که تنها در یک شیفت در روز کار می‌کنند نیز بتوانند به‌عنوان پزشک خانواده وارد طرح شوند.
این نامه پیوستی هم درباره‌ی میزان پرداخت داشت که در آن پیشنهاد شده بود طرح طی سه سال به‌شکل پلکانی و با کاهش فرانشیز از ۳۰ درصد تا ۱۰ درصد و پرداختی به پزشکان به‌صورت ترکیبی از سرانه، کارانه و فرانشیز انجام شود. در فرمول پیشنهادی، «بار مراجعه»ی بیماران پس از اجرای طرح ۴ پیش‌بینی شده،۳ تعرفه‌ی ویزیت در بخش خصوصی (با ۲۰ درصد افزایش بابت تزریقات) رکن اصلی تعیین سرانه محسوب شده و برای تشکیل و به‌روز کردن پرونده‌ی الکترونیک سلامت نیز ۱۰۰.۰۰۰ ریال در نظر گرفته شده و در نتیجه فرمول تعیین سرانه برای سال اول (با احتساب ۳۰ درصد فرانشیز) به‌شکل زیر درآمده بود:

با این محاسبه، در سال جاری سرانه‌ی پایه می‌باید از ۱۷٫۰۰۰ ریالی که تامین اجتماعی تعیین کرده به ۳۲٫۳۳۳ ریال برسد:

علاوه بر این، پیشنهاد شده بود برای خدماتی چون پانسمان، ختنه و… هم فرانشیز و هم کارانه پرداخت شود.

نظام پزشکی در کنار پزشکان عمومی
اما این نامه‌ی جمع‌بندی در حالی ارسال شد که از ۴ روز پیش نظام پزشکی هم وارد بازی شده بود. طرح «پزشک امین» برای اولین بار در نشست ۵/۹/۹۰ شورای‌عالی نظام پزشکی کشور مطرح شد. در این نشست به‌دلیل برف شدیدی که پروازهای فرودگاه رشت را لغو کرده بود، دکتر انوش برزیگر، نایب رییس گیلانی این شورا حضور نداشت، اما پس از طرح موضوع از سوی دکتر عباس کامیابی و دکتر عزت‌الله گلعلی‌زاده، دو نماینده‌ی پزشک عمومی شورا که از سوی همکاران گیلانی خود در جریان طرح قرار گرفته بودند، مصوب شد پس از دیدار دکتر علیرضا زالی، قائم‌مقام ریاست و معاون نظارت و برنامه‌ریزی نظام پزشکی، با نمایندگان پزشکان عمومی گیلان، «پزشک امین» در دستور نشست آینده قرار گیرد.
از سوی دیگر، شورای هماهنگی نظام پزشکی‌های استان گیلان نیز در نشست ۸/۹/۹۰ با نمایندگان شورای هماهنگی انجمن‌های پزشکان عمومی گیلان ضمن تاکید بر پشتیبانی از مواضع این شورا، خواستار توقف طرح تامین اجتماعی تا زمان رفع ایرادات آن شد. حاصل این نشست دو نامه از دکتر برزیگر، رییس شورای نظام پزشکی‌های استان بود؛ اولی خطاب به مدیر عامل تامین اجتماعی با این درخواست که تا زمان رسیدن به نتایج مورد توافق در مذاکره با نمایندگان پزشکان عمومی، اجرای طرح را متوقف کند و دومی خطاب به پزشکان عمومی که تا آن زمان در این طرح ثبت‌نام نکنند. این درخواست‌ها با چند استدلال همراه بود:
۱. طرح فوق با قانون برنامه‌ی پنج‌ساله‌ی پنجم توسعه که در آن متولی نظام سلامت و طرح پزشک خانواده در کشور وزارت بهداشت است، مغایرت دارد و بنابراین احتمال می‌رود به‌دلیل این مغایرت و موازی‌کاری بر آشفتگی نظام سلامت بیافزاید و سبب ایجاد بی‌اعتمادی در جامعه و آسیب به امنیت شغلی پزشکان ‌گردد.
۲. بستر فرهنگی مناسبی برای طرح فوق در جامعه فراهم نشده است و از نظر اجرایی نیز برخلاف آیین‌نامه‌ی آن، هیچ‌کدام از بخش‌های تصمیم‌گیرنده‌ی نظام سلامت از جمله سازمان نظام پزشکی و دانشگاه علوم پزشکی گیلان در جریان آن قرار نگرفته‌اند.
۳٫ صندوق مالی مشخصی برای این طرح در نظر گرفته نشده و با توجه به این‌که تا کنون نیز سازمان‌های بیمه‌گر در پرداخت‌های خود مقید به اجرای قانون نبوده‌اند، بنابراین پرداخت وجوه مورد تعهد با تردید همراه است.
۴٫ مبلغ سرانه‌ی پایه‌ای که در این طرح تعیین گردیده هیچ‌گونه ارتباط منطقی با تعرفه‌ی قانونی پزشکان عمومی و وظایفی که برعهده‌ی ایشان قرار گرفته ندارد.
در نامه‌ی نخست همچنین گلایه شده بود ‌که تا کنون برخلاف مفاد آیین‌نامه‌ی طرح فوق، شورای سیاستگذاری استانی آن تشکیل نشده و حتی رییس شورای هماهنگی نظام پزشکی‌های استان (به‌عنوان یکی از اعضای شورای سیاستگذاری در آیین‌نامه‌ی طرح) در جریان آن قرار نگرفته است.

جنگ پیامکی- تلویزیونی
پس از این نشست بود که پیامک‌های سازمان نظام پزشکی هم با درخواست خودداری از ورود به طرح «پزشک امین» در کنار پیامک‌های انجمن‌های پزشکان عمومی بر صفحه‌ی تلفن همراه پزشکان عمومی استان جای گرفت تا پاسخی باشد بر پیامک‌های تشویق یا تهدیدآمیزی که هر چند روز یک بار تامین اجتماعی برای همکاران می‌فرستاد. یکی از جالب‌ترین صحنه‌های این «جنگ پیامکی» مربوط به جمعه ۱۱/۹/۹۰ بود. در حالی که پزشکان گیلانی ساعت ۱۰ و نیم شب پای تلویزیون نشسته بودند تا به‌دعوت پیامکی شورای هماهنگی انجمن‌ها برنامه‌ی «نبض» ویژه‌ی طرح «پزشک امین» را تماشا کنند، یکی از این پیامک‌ها که به تهران فوروارد شده بود نمایندگان تامین اجتماعی را از شرکت در این برنامه‌ی زنده منصرف کرد. در این برنامه قرار بود نمایندگان وزارت بهداشت، تامین اجتماعی و نظام پزشکی در مورد طرح جدید به مناظره بنشینند و به‌درخواست تهیه‌کننده، یک فیلم ۷ دقیقه‌ای نیز از گفت‌وگو با نمایندگان صنفی پزشکان گیلانی در این‌باره ضبط شده و آماده‌ی پخش بود. اما ظاهراً طرف مقابل ترجیح می‌داد از انحصار رسانه‌ای خود در صدا و سیمای گیلان استفاده کند، چنان‌که جمعه ‌شب سه هفته بعد این‌بار تامین اجتماعی بود که با ارسال پیامکی پزشکان را به تماشای برنامه‌ی «در مسیر توسعه» از «شبکه‌ی باران» فرامی‌خواند؛ برنامه‌ای تبلیغاتی با حضور مدیر عامل تامین اجتماعی و رییس هیات مدیره‌ی خدمات درمانی (نویسنده‌ی اصلی طرح) که حتی فیلم‌های به‌ظاهر گزارشی‌اش را این سازمان تهیه کرده و ناگفته پیداست از صبح جمعه تمام تلاش‌های نمایندگان صنفی برای حضور حداقلی در این برنامه، حتی در حد فایل صوتی از پیش ضبط‌شده، بی‌نتیجه مانده بود.

۲۰/۹/۹۰، دو نشست در دو شهر
بیستم آذرماه یکی از نقاط عطف روزشمار پزشک امین در گیلان بود. یک روز پیش‌تر نمایندگان شورای هماهنگی انجمن‌های پزشکان عمومی گیلان به تهران رفته بودند تا با تشریح طرح جدید تامین اجتماعی و اعلام مواضع خود در برابر آن، در مورد راهکارهای آینده با قائم‌مقام سازمان نظام پزشکی رایزنی کنند. اما امروز نمایندگان تامین اجتماعی هم در تهران و هم در رشت جلسه داشتند: معاون درمان سازمان در کمیسیون بهداشت مجلس رودرروی معاون درمان وزارت بهداشت و اعضای کمیسیون؛ و مدیران درمان و کارشناسان طرح در رشت روبه‌روی تیم مذاکره‌ی شورای هماهنگی انجمن‌های پزشکان عمومی گیلان. نتایج هیچ‌یک از این دو نشست خوشایند تامین اجتماعی نبود:
در تهران نمایندگان وزارت بهداشت که همان صبح با دریافت اوراق فکس شده‌ی ویژه‌نامه‌ی «پزشکان گیل» و مطالعه‌ی سایت انجمن پزشکان عمومی رشت اطلاعات بیشتری از روند اجرای طرح جدید و نظرات پزشکان عمومی گیلان به‌دست آورده بودند، زیر بار قبول آن نرفتند و مصاحبه‌ی دکتر سیدحسن امامی رضوی، معاون درمان این وزارتخانه که اجرای طرح پزشک امین را موازی‌کاری با برنامه‌ی پزشک خانواده و نظام ارجاع عنوان کرد و تهدید کرد «وزارت بهداشت از ابزارهای قانونی برای عدم اجرای طرح پزشک امین استفاده می‌کند»، بلافاصله با موضع‌گیری دکتر مرضیه وحید دستجردی، وزیر بهداشت تکمیل شد که گفت: «هیچ برنامه‌ی سلامت‌محوری به‌جز برنامه‌ی پزشک خانواده و نظام ارجاع برای ما معنا و مفهومی ندارد.» پس از این نشست برخی از نمایندگان کمیسیون بهداشت مجلس هم با وزارت بهداشت همراه شدند، گرچه برخی نیز در آستانه‌ی انتخابات مجلس ترجیح دادند با سخنانی دوپهلو از کنار ماجرا بگذرند. این برخوردهای دوگانه سبب شد ۶ روز بعد دکتر برزیگر در مقام رییس شورای هماهنگی نظام پزشکی‌های گیلان طی نامه‌ای به کمیسیون بهداشت مجلس با اشاره به ابهامات قانونی طرح تامین اجتماعی و تنش‌های حاصل از آن، خواستار تشکیل جلسه‌ی این کمیسیون با حضور نمایندگان پزشکان گیلانی شود.
نشست دوم هم دستاورد چندانی نداشت. در حالی که پزشکان گیلانی در انتظار پاسخ شفاف به درخواست‌های مکتوب خود بودند، با این موضع شفاهی روبه‌رو شدند که: «همه‌ی پیشنهادهای‌تان را قبول داریم جز پیشنهادهای مالی را؛ چه افزودن به سرانه باشد چه دریافت فرانشیز.» این در حالی بود که نمایندگان صنفی خواستار پاسخی مکتوب و روشن بودند: پاسخ به نامه‌ی شورا، صورت‌جلسه‌ی موافقت با پیشنهادها، یا ویرایش آیین‌نامه‌ی طرح. این بود که همه‌چیز به نشست بعدی در تهران با حضور مدیر عامل سازمان موکول شد.

پایان مذاکره؟
از آغاز دی‌ماه شروع ثبت‌نام بیماران در سایت «پزشک امین» و برخی بداخلاقی‌های اجرایی در مسیر این ثبت‌نام نگرانی جامعه‌ی پزشکی را دوچندان کرد۴ ولی روز پنجم این ‌ماه تیم مذاکره‌ی گیلان در حالی وارد اتاق مذاکره در ستاد تامین اجتماعی شد که در دو روز گذشته دو همراهی دیگر به‌دست آورده بود: روز سوم دی دکتر زالی پس از نشست شورای‌عالی نظام پزشکی طی گفت‌وگویی با ایسنا، اشکالات قانونی و اجرایی طرح و اثرات مخرب آن بر نظام سلامت را به‌تفصیل برشمرد و از تامین اجتماعی خواست اجرای طرح را تا زمان رفع ابهامات حقوقی آن متوقف کند و یک روز بعد دانشگاه علوم پزشکی گیلان نیز پس از نشست رییس و شورای معاونین آن با نمایندگان شورای هماهنگی انجمن‌ها و در موضعی همسو با آن‌ها، خواستار عدم همکاری پزشکان عمومی با طرح تامین اجتماعی و توقف این طرح شد. حاصل این نشست یک پیامک از سوی دانشگاه برای جامعه‌ی پزشکی استان، یک نامه از سوی دکتر حسن بهبودی، رییس دانشگاه، خطاب به دکتر حافظی، و برنامه‌ریزی برای فعالیت‌های مشترک آینده بود.
در روزی که گمان می‌رفت نقطه‌ی پایانی بر مذاکرات نمایندگان پزشکان عمومی با تامین اجتماعی باشد، به‌جای دکتر حافظی، دکتر هدایت‌الله ادیب‌نیا، معاون درمان این سازمان به‌همراه مدیران درمان و جمعی دیگر از مسوولان سازمان در مقام میزبان نشسته بود. تیم مذاکره‌ی گیلان هم به درخواست انجمن‌های پزشکان عمومی کشور با حضور دو نماینده‌ی پزشکان عمومی در شورای‌عالی نظام پزشکی و دکتر محمد جهانگیری، قائم‌مقام دکتر زالی در این سازمان، تقویت شده بود. در پایان نشست، مدیران تامین اجتماعی به‌طور شفاهی قبول کردند که انجمن پزشکان عمومی در شورای سیاستگذاری کشوری و استانی طرح و هیات حل اختلاف آن عضویت داشته باشد، یک ردیف بودجه‌ی اختصاصی در سال ۹۱ برای اجرای طرح پیش‌بینی شود و تامین اجتماعی در قرارداد متعهد شود که به‌ازای هر روز تاخیر در پرداخت، برابر با سود بانکی کوتاه‌مدت به پزشکان طرف قرارداد خسارت دیرکرد پرداخت کند، اما پیشنهادهای مالی پزشکان عمومی باز هم پذیرفته نشد، با این استدلال که مکانیسم پرداخت در ویرایش ۰۲ طرح پزشک خانواده‌ی وزارت بهداشت هم بدین‌گونه است و از سوی دیگر، در سال جاری منابع مالی برای تعهد مبلغی بیش از آن‌چه را در آیین‌نامه آمده است، وجود ندارد. در عوض، قول دادند در سال ۹۱ میزان سرانه برابر با نرخ تورم افزایش یابد و در صورتی که با مدیریت منابع سازمان توسط پزشکان عمومی، در هزینه‌های سازمان در سطوح دوم و سوم درمان صرفه‌جویی شود، این میزان صرفه‌جویی را به سرانه‌ی پایه‌ی پزشکان عمومی بیافزایند. در مورد موارد جزیی‌تر مثل سرنوشت درمانگاه‌های شبانه‌روزی و پزشکان تک‌شیفت هم توافق وجود داشت اما اختلاف نظر بر سر سرانه و فرانشیز و نیز به‌طول انجامیدن نشست مانع از آن شد که صورت‌جلسه‌ای امضا شود.

حکایت واقعاً باقی است
تا این‌جا بیشتر «گزارش» بود، از این‌جا اجازه می‌خواهم کمی «تحلیل» و حتی نظرات شخصی خود را هم اضافه کنم. می‌گویند تاریخ مکتوب و مرسوم فقط شرح جنگ و صلح امرا و سلاطین است و در آن از زندگی مردم عادی خبری نیست. گزارش ما هم متاسفانه به چنین بلایی دچار شده و سراسر نقل قول از مسوولان و در نهایت نمایندگان صنفی است. اما واقعاً کلمات ناتوان از آن‌اند که میزان فشار و استرسی را توصیف کنند که این روزها خاطر پزشکان عمومی استان را آشفته است؛ همان پزشکانی که به‌عنوان «دروازه‌بانان» نظام سلامت باید این طرح و هر طرح مشابهی را در عمل «اجرا» کنند. نیمی از این پزشکان در همان روزهای اول از بیم این‌که «جا نمانند» و بیماران چندین و چندساله‌شان را از دست ندهند در طرح ثبت‌نام کردند. نیم دیگر چشم و گوش به دست و دهان نمایندگان صنفی خود ثبت‌نام نکردند یا در روزهای بعد از ورود به طرح انصراف دادند.۵ فشار روانی و استرس پزشکان عمومی هم چند دلیل جداگانه ولی مرتبط با هم دارد: از این‌که استقلال معنوی‌شان از بین برود و با این طرح پس از عمری «زندگی آبرومند» و «آقای خود- نوکر خود» بودن، زیر بار پایش‌های سلیقه‌ای و امر و نهی بازرسان بروند و خودشان به کارمند تامین اجتماعی و مطب‌شان به درمانگاه ملکی سازمان تبدیل شود، نگران‌اند؛ از این‌که سر شب پول نقدی به خانه نبرند و هر ماه چشم‌به‌راه مواجبی باشند که «آیا برسد، آیا نرسد» می‌ترسند. نگران‌اند چون به‌تجربه دریافته‌اند هر طرح خوبی هم با زیرساخت‌های موجود «فرهنگی- اجتماعی- اقتصادی» و توان مدیریتی دستگاه‌های دولتی امکان بد اجرا شدنش هست؛ طرح جدید که دیگر با این‌همه ناهماهنگی و مخالفت‌ سایر نهادهای تصمیم‌گیر نظام سلامت جای خود دارد. نکته‌‌ی نگران کننده‌ی دیگر «روش» بسیار شتابزده و در مواردی شاید «غیرصادقانه»ی مدیران تامین اجتماعی در «راه‌اندازی و جااندازی» طرح است که حتی می‌تواند نیت‌های شاید «صادقانه»ی مجریان را زیر سوال ببرد (نظیر آن‌چه در «جنگ پیامکی- تلویزیونی» گفتیم).
از طرفی ویرایش ۰۲ طرح پزشک خانواده‌ی وزارت بهداشت هم که در همین روزها منتشر شده و ظاهراً در راه استان گیلان است، شباهت بسیار با طرح جدید تامین اجتماعی دارد ولی با شرح وظایف بیشتر، مبهم‌تر و پردردسرتر و جذابیت مالی کمتر و در نتیجه (به‌گمان شخصی نویسنده) احتمال موفقیت کمتر. این نکته که فعالان صنفی باید بین سه گزینه‌ی موجود (دو طرح از تامین اجتماعی و وزارت بهداشت یا ادامه‌ی وضع موجود نظام سلامت که مسلماً به‌نفع پزشکان عمومی نیست) کدام را انتخاب کنند و برای به کرسی نشاندن «انتخاب» خود کدام راه را در پیش گیرند، گویای پیچیدگی موقعیتی است که در آن گرفتار آمده‌ایم. تابه‌حال نمایندگان پزشکان عمومی در هیچ بیانیه، مقاله یا مذاکره‌ای با اصل طرح «پزشک امین» مخالفت نکرده و تنها خواستار توقف در اجرا به‌منظور اصلاح آن بوده‌اند، ولی الان که بدون حتی یک ساعت توقف در اجرا، مذاکرات به پایان راه رسیده و منتظر پاسخ کتبی طرف مقابل (به‌صورت انتشار ویرایش جدید آیین‌نامه و متن قرارداد) هستیم، باید «کف مطالبات» و «خط قرمز» پزشکان عمومی در حمایت از طرح و تشویق همکاران به ورود در آن یا برعکس، اعلام مخالفت با آن و در پیش گرفتن راه‌های جدید مشخص شود و… .
آخرین خبری که هم‌اکنون رسیده بیانیه‌ی حدود ۲۰ انجمن پزشکان عمومی کشور است در پشتیبانی از مواضع همکاران‌ گیلانی‌شان. انتشار این بیانیه و ادامه‌ی داستان بماند برای شماره‌ی بعد. تصدیق می‌فرمایید که حکایت «واقعاً» باقی است!

پی‌نوشت ۲۴/۱۰/۹۰
آن‌چه تا این‌جا خواندید، همان گزارشی بود که در «مقدمه» به آن اشاره شد. اما طی این یک هفته (از ۱۵ دی به بعد) چه اتفاقاتی افتاد؟
۱٫ در حالی که نمایندگان پزشکان عمومی منتظر پاسخ کتبی و نهایی تامین اجتماعی بودند، تماس مجددی از سوی روابط عمومی تامین اجتماعی نشان داد که از آن‌سو جریان مذاکره هنوز پایان نیافته است. قرار است این‌بار دوشنبه ۲۶/۱۰/۹۰ همه‌ی مدیران ارشد سازمان (جز دکتر حافظی) به رشت بیایند تا ضمن سرکشی بر روند اجرای طرح خود در استان، یک بار دیگر با نمایندگان پزشکان عمومی دور یک میز بنشینند.
۲٫ اما همزمان با قول و قرار ادامه‌ی مذاکره، پیامکی که تامین اجتماعی روز ۲۰/۱۰/۹۰ برای پزشکان فرستاد، عجیب بود: «براساس قرارداد طرح پزشک امین، در صورت تاخیر در پرداخت مطالبات، خسارتی معادل سود بانکی سپرده‌ی کوتاه‌مدت به پزشکان محترم پرداخت می‌شود. جهت کسب اطلاعات بیشتر از خلاصه‌ی توافقات صورت گرفته با نمایندگان مجامع صنفی پزشکان، به آدرس www.tamin.ir مراجعه فرمایید.» اما کدام توافقات؟ در سایت تامین هم چیزی نوشته نبود! این بود که شورای هماهنگی فردای آن روز در پیامک دیگری، رسیدن به توافق را تکذیب کرد: «همکاران گرامی، جبران خسارت بخشی از درخواست بوده، مذاکره درباره‌ی بار مراجعه و سایر موارد ادامه دارد و تا کنون هیچ تفاهم‌نامه‌ای با تامین اجتماعی امضا نشده. شتاب نکنید!»
۳٫ در نشست فوق‌العاده‌ی ۲۱/۱۰/۹۰ شورای هماهنگی انجمن‌های پزشکان عمومی گیلان بالاخره مقرر شد همایشی که در نشست قبلی شورا تصویب شده بود، روز جمعه (۳۰/۱۰/۹۰) برگزار شود تا نتیجه‌ی مذاکرات دو ماه اخیر به‌اطلاع همکاران برسد. در این نشست همچنین نامه‌هایی که در دو سه هفته‌ی اخیر چند صد تن از پزشکان عمومی سراسر استان امضا کردند، بررسی شد. در برخی از این نامه‌ها از مواضع شورا درباره‌ی طرح «پزشک امین» حمایت شده و در برخی دیگر، امضاکنندگان به‌طور جمعی از این طرح انصراف داده‌اند.
۴. خبر استعفای دکتر حافظی و سپس تکذیب آن و نیز بیانیه‌ی انجمن‌های پزشکان عمومی کشور از آخرین خبرهای مربوط به طرح «پزشک امین» است که مشروح آن را می‌توانید در همین شماره‌ی «پزشکان» بخوانید.
۵. گزارش مطولی بود؛ خسته نباشید!

۱٫ اجرای طرح «پزشک خانواده» و «نظام ارجاع» از سال ۱۳۸۴ ابتدا در قالب طرح «بیمه‌ی روستاییان و عشایر» در روستاها و سپس شهرهای زیر ۲۰ و بعد زیر ۵۰ هزار نفر آغاز شد و هم‌اکنون نیز به‌صورت پایلوت در تمامی شهرهای سه استان خوزستان، چهارمحال و بختیاری و سیستان و بلوچستان در حال اجراست.
۲٫ به‌دلیل همین ملاحظات بود که طی یک ماه طرح جدید ابتدا به «طرح نظام نوین ارایه‌ی خدمات درمانی» (پزشک خانواده) و سپس «پزشک امین» تغییر نام یافت.
۳٫ محاسبه‌ی «بار مراجعه» (متوسط تعداد مراجعه‌ی هر فرد به پزشک در طول سال) یکی از موارد مناقشه است. تامین اجتماعی این میزان را در کشور ۳/۲ و در استان گیلان ۸/۱ اعلام کرده، در حالی که این میزان تنها مربوط به بخش درمان غیرمستقیم است و اگر حدود یک میلیون و ۲۰۰ هزار مراجعه‌ی بیمه ‌شدگان به بیمارستان و درمانگاه‌های ملکی استان را در نظر بگیریم، به رقم ۸/۲ می‌رسیم. با رایگان شدن درمان و دارو و لزوم مراجعه به پزشکان عمومی پیش از هر مراجعه‌ی تخصصی، رسیدن این رقم به بیش از ۴ نیز دور از ذهن نیست.
۴٫ برخی از همکاران ثبت‌نام کرده در این طرح با پخش تراکت و نصب پرده شروع به ثبت‌نام مردم در مطب خود کردند و بعضی از دفاتر بیمه هم محل واسطه‌گری برای برخی از همکاران شد.
۵٫ تعداد انصرافی‌ها نامعلوم است چون به‌دلیل مشکلات سایت بسیاری از آنان با نامه‌ی کتبی (فرادا یا جمعی) از طرح بیرون آمده‌اند و به اطلاعات رسمی تامین اجتماعی هم نمی‌توان اعتماد کرد (بالاخره دروغ در جنگ مباح است!) ولی این‌قدر هست که هم‌اینک در شهرهای فومن، صومعه‌سرا، شفت، کیاشهر، سیاهکل و سنگر هیچ‌ پزشک مطب‌داری در طرح باقی نمانده است و به‌قول آخرین پیامک شورای هماهنگی «این اقدام به شهرهای دیگر استان در حال تسری است» و اگر در حال تسری هم نباشد، با وضع موجود، امکان اجرای طرح در بخشی از استان منتفی است.