کمبود G6PD و فاویسم/ دکتر حسن رخشاد

Glucose-6-phosphate dehydrogenase یا G6PD آنزیمی است که گلبول قرمز را از آسیب اکسیداتیو داخل سلولی هموگلوبین محافظت میکند. در حالت طبیعی وقتی گلبول قرمز با داروها یا سموم تولیدکنندهی رادیکال اکسیژن مواجه میشود، فعالیت این آنزیم تا چند برابر افزایش مییابد و با افزایش تولید گلوتاتیون، از تخریب هموگلوبین و غشای گلبول قرمز توسط مواد اکسیدان جلوگیری میکند. تا کنون بیش از ۴۰۰ نوع G6PD شناخته شده که این امر سبب تنوع زیادی در شدت بالینی بیماری کمبود G6PD (G6PD deficiency) یا فاویسم (Favism) می‌شود: از یک کم‌خونی بدون مواجهه با عوامل اکسیدان (مثلاً در مدت کوتاهی بعد از تولد) گرفته تا کم‌خونی در اثر مواجهه با اکسیدان‌های خفیف یا شدید، و تا نوعی که بدون هیچ اختلال بالینی مشخص میشود.
بیشترین شیوع این بیماری در افریقا و سپس آسیا به‌ویژه در ناحیه‌ی مدیترانه دیده میشود. ژن G6PD روی کروموزوم X قرار دارد (صفت وابسته به جنس) و مردان مبتلا (همی‌زیگوت) ژن غیرطبیعی را از مادران خود به ارث میبرند. زنان فقط هنگامی که هر دو کروموزم X دارای ژن معیوب G6PD باشند دچار علایم خواهند شد (زنانی که دارای یک کروموزوم X مبتلا باشند معمولاً سالم‌اند). 

شدت بیماری G6PD به مقدار کمبود این آنزیم بستگی دارد:
–    کمتر از ۱۰% طبیعی، بیماری شدید
–    بین ۱۰ تا ۶۰% طبیعی، بیماری با شدت متوسط
–    بیشتر از ۶۰% طبیعی، علایم ندارند.
۱۰ تا ۱۵% سیاهپوستان آمریکایی به این بیماری مبتلا هستند. فرد بیمار (که دچار کمبود G6PD است) در هنگام مواجهه با مواد اکسیدان (بعضی از داروها، عفونت و باقلای مازندرانی) دچار تخریب هموگلوبین و در نتیجه رسوب آن در گلبول قرمز و ایجاد اجسامی بنام هاینز (Heinz bodies) میشود. این مواد اکسیدان در ضمن سبب آسیب غشای گلبول قرمز نیز میشود. گلبول قرمز آسیب‌دیده سبب همولیز داخل عروقی (که به‌صورت هموگلوبین در ادرار دیده میشود) و نیز همولیز خارج عروقی (که به‌صورت بزرگی طحال و زردی نمایان میشود) میگردد.
همولیز در اثر کمبود G6PD در بیماری‌های اسیدوز دیابتیک، نارسایی حاد کلیوی و هپاتیت و نیز مصرف باقلای مازندرانی (Fava Bean یا Vicia Faba) و برخی از داروها (جدول زیر) اتفاق می‌افتد.

علایم بالینی
بیماران مبتلا به کمبود به G6PD زمانی که در معرض عوامل اکسیدان قرار میگیرند دچار حملات لیز گلبول قرمز میشوند. علایم بیماری شامل کسالت، بی‌حالی، درد شکم یا درد کمر، تهوع و استفراغ است. پس از چند ساعت تا ۲ تا ۳ روز (البته شروع علایم در کودکان ناگهانی است) بیمار دچار زردی و ادرار تیره‌رنگ میشود (نشانه‌ی وجود هموگلوبین در ادرار). در بسیاری از موارد حتی در موارد شدید حملات، بیماری خودمحدودشونده است و بیمار ظرف ۳ تا ۴ روز بهبود مییابد. بسته به شدت لیز هموگلوبین در جریان حمله‌ی بیماری، ظرف ۳ تا ۶ هفته هموگلوبین بیمار به سطح نرمال میرسد.
مهم‌ترین خطر این بیماری نارسایی حاد کلیه (ARF) به‌ویژه در کودکان است. کم‌خونی معمولاً از نوع Normocytic و Normochromic است و هموگلوبین بیمار گاهی به g/dl 4 و حتی کمتر نیز میرسد. هموگلوبینمیا (وجود هموگلوبین در جریان خون)، هموگلوبینوریا (وجود هموگلوبین در ادرار) و کاهش یا فقدان هاپتوگلوبین پلاسما از دیگر علایم بیماری است.
در اسمیر خون محیطی Anisocytosis، Polychromasia، Spherocytes، Heinz Bodies و در موارد حملات شدید Poikilocytosis، Hemighosts، Blister Cells و Bite cells نیز قابل مشاهده است. شمارش گلبول سفید ممکن افزایش یابد (البته با برتری گرانولوسیت‌ها). شمارش پلاکت‌ها می‌تواند نرمال باشد یا افزایش یا کاهش داشته باشد. بیلی‌روبین غیرگونژگه افزایش می‌یابد و آنزیم‌های کبدی معمولاً طبیعی‌اند.

فاویسم
۸% نوزادان گیلانی به کمبود G6PD مبتلا هستند. مهم‌ترین و شدیدترین شکل آنمی همولیتیک ناشی از کمبود G6PD است. این بیماری در هر سنی اتفاق میافتد، ولی بیشتر در کودکان دیده میشود. شروع بیماری در بچه معمولاً با بی‌قراری است و سپس تب، درد شکمی، اسهال و گاهی اوقات استفراغ اضافه می‌شود و در نهایت بی‌حال (Lethargic) میشوند. هموگلبینوریا ظرف ۶ تا ۲۴ ساعت بعد از شروع علایم اتفاق میافتد. در معاینه‌ی فیزیکی رنگ‌پریدگی، تاکی‌کاردیا، زردی و بزرگی کبد قابل مشاهده خواهد بود. در موارد شدید بیماری شوک هیپوولمیک و در موارد خیلی نادر نارسایی قلبی نیز مشاهده شده است.
علت فاویسم به‌خاطر وجود دو ماده‌ی ویسین (Vicine) و کان‌ویسین (Convicine) در باقلای مازندرانی است که در بدن تحت روند اتواکسیداسیون رادیکال‌های آزاد اکسیژن تولید میکنند. باید توجه داشت که همه‌ی اشکال تهیه شده‌ی باقلا (پخته، خشک و بوی آن) ایجاد همولیز میکنند. سایر باقلاها این مشکل را ندارند. بالغین مبتلا به‌دلایل نامعلوم دچار حملات حاد فاویسم نخواهند شد (البته به مقدار و کیفیت باقلای خورده شده نیز بستگی دارد).

درمان
در موارد خفیف بیماری پس از قطع مصرف باقلا، علایم پس از ۳ روز برطرف میشود. در صورتی که بیمار هر کدام از علایم زیر را داشته باشد باید در بیمارستان بستری گردد:
۱٫    هموگلوبین بین ۷ تا g/dl 9 به‌اضافه‌ی هموگلوبین ادراری +۲ تا +۳
۲٫    هموگلوبین کمتر از g/dl 7
۳٫    استفراغ.
در مورد بیماران بستری شده اقدامات زیر انجام می‌شود:
۱٫    NPO
۲٫    سرم‌تراپی به‌مقدار ۱/۵ برابر Maintenance (سرم DW 5% + Na Cl 5%)
۳٫    مصرف بی‌کربنات مورد بحث است (بیشتر در موارد شدید بیماری، وقتی که PH ادرار کمتر از ۵/۷ باشد)
۴٫    نیازی به مصرف پتاسیم نیست
۵٫    مصرف ویتامین E مورد بحث است.
اندیکاسیون تجویز خون در موارد زیر است:
۱٫    هموگلوبین اگر کمتر از ۷ باشد
۲٫    هموگلوبین اگر بین ۷ تا ۹ باشد ولی همولیز اتفاق افتاده باشد.
هموگلوبین ادرار در بیمار بستری شده در صورتی که +۴ باشد باید هر ۱ تا ۲ ساعت آزمایش شود، ولی اگر +۲ باشد، هر ۴ ساعت و اگر +۱ باشد هر ۶ تا ۸ ساعت چک کافی است.
در صورتی که حداقل ۲۴ ساعت هموگلوبین بیمار ثابت بماند یا ۲۴ ساعت هموگلوبینوری نداشته باشد، بیمار ترخیص می‌شود.

منابع:

۱٫ Textbook of Cecil Medicine, 23rd ed
۲٫ Current Medical Treatment & Diagnosis, 2007
۳٫Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed, 2008
۴٫ Oxford Textbook of Medicine, 4th ed
۵٫ Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17 th ed, 2008

دکتر حسن رخ‌شاد
نشانی: رشت، روبه‌روی بیمارستان رازی، تلفن: ۵۵۲۱۱۴۰

Website: http://www.rokhshad.com
Email: hrokhshad@gmail.com

به‌نقل از «پزشکان گیل»، ش ۷۹، فروردین ۸۹