ارزیابی اولیه و احیا در بیماران ترومایی/ منصور ابراهیم‌زاده
آسیب ناشی از تروما بیشتر به حفره‌های اصلی بدن شامل سر، قفسه‌ی سینه و شکم وارد می‌شود و معمولاً همراه با یک یا چند شکستگی در استخوان‌های بلند، لگن و یا مهره‌هاست.
در حین تروما گاهی ممکن است آسیب‌های شدید بافت نرم، معادل یک یا چند شکستگی بزرگ خطرناک باشد.
آسیب‌های وارده به چند سیستم بدن به عنوان ترومای متعدد تعریف می‌شود. کامل‌ترین تعریف ترومای متعدد عبارت از وارد آمدن صدمه به بیشتر از دو ناحیه یا دو سیستم بدن است و میزان مرگ‌ومیر در این نوع صدمات بسیار بالاست.
تغییرات همودینامیک و متابولیک متعاقب تروما و نیز مسایلی که پیرامون احیای بیمار مطرح می‌شود، گاه بسیار پیچیده است. این پدیده به دنبال خود، واکنش‌های ثانویه و ثالثیه‌ای دارد که به‌شدت روی مداخلات درمانی تأثیر می‌گذارد. علی‌رغم استفاده از امکانات کافی و سریع جهت احیای این بیماران و پاسخ سریع و ابتدایی آن‌ها به درمان، بعضی از بیماران پس از چند روز یا چند هفته از بروز صدمه فوت می‌کنند.
بروز عفونت، نارسایی ریوی، نارسایی چندسیستمی و خون‌ریزی گوارشی ناشی از استرس، عوارض نهایی و شایع تروماهای متعدد هستند.
عوارض عمده‌ی ناشی از صدمات متعدد شامل تغییر در پارامترهای انعقادی، اختلال در عملکرد سیستم رتیکولوآندوتلیال، کاهش وضعیت ایمونولوژیک، هایپوکسی همراه با افزایش میزان اسیدهای چرب آزاد خون و اختلال در عملکرد پاسخ‌های کبدی مثل هایپربیلی‌روبینمی در بیمار مبتلا به هایپوتانسیون است.
عفونت از عوارض زودرس در ضربات و صدمات متعدد است و علی‌رغم استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های قوی معمولاً عفونت‌های سیستمیک از عوامل اصلی فوت بیمار محسوب می‌شوند.
معمولاً نارسایی کلیه بالاترین مرگ‌ومیر (۷۲ درصد) و نارسایی کبدی کمترین میزان مرگ‌ومیر (۵۳ درصد) را دارند. بروز عفونت به‌دنبال ترومای چندسیستمی به عوامل متعدد بستگی دارد؛ اثرات کاتابولیک هایپرمتابولیسم و بدکاری ایمنی بدن می‌توانند به عفونت سیستمیک کمک کنند.
به‌نظر می‌آید که اختلال سیستم رتیکولوآندوتلیال در بیمار ضربه‌دیده بستگی به سطح بالای اجتماع خون میکروارگانیسم‌ها و کاهش ظرفیت کلیرانس رتیکولوآندوتلیال داشته باشد.
ارزیابی بیمار ترومایی
ارزیابی اولیه‌ی بیمار در محل حادثه عبارت از بررسی چگونگی بروز حادثه و سپس ارزیابی سریع بیمار از سر تا پاست. نباید مصدوم را قبل از ارزیابی و معاینه‌ی سریع اولیه تغییر پوزیشن داد و یا از محل حادثه خارج کرد (مگر در موارد خاص یا آتش‌سوزی). باید ابتدا در محل یک بررسی پیرامون چگونگی بروز حادثه انجام گیرد و سپس به ارزیابی سریع بیمار از سر تا پا پرداخته شود.
ارزیابی بیمار ترومایی دو جنبه دارد:
الف ـ بررسی وضعیت حیاتی بیمار شامل عملکرد قلب، ریه، فشار خون و سطح هوشیاری به شرح زیر:
ـ آیا راه هوایی باز است؟ اگر نه، به‌وسیله‌ی پوزیشن دادن یا ساکشن راه هوایی را تمیز نگه می‌داریم. هرگونه صدا در هنگام تنفس نشانه‌ی انسداد راه هوایی است که باید به‌سرعت پیدا و رفع شود.
ـ آیا بیمار نفس می‌کشد؟ آیا بیمار براساس مشاهدات انبساط ریوی، رنگ پوست و تهویه‌ی مناسب و کافی دارد؟ برای بیمارانی که مشکل تنفسی دارند، باید اکسیژن تجویز کرد.
ـ آیا گردش خون به‌خوبی صورت می‌گیرد؟ پاها و انگشتان بیمار باید لمس شوند. قوی‌ترین نبض (کاروتید) را باید حس کرد تا در صورت عدم وجود نبض به ماساژ قلبی پرداخت. اگر بیمار شوکه باشد باید سریعاً مایعات وریدی آغاز شود.
ـ آیا خون‌ریزی آشکار وجود دارد؟ اگر محل آن در دسترس است، با فشار مستقیم بر روی محل از خون‌ریزی جلوگیری شود و در صورتی که خون‌ریزی در داخل شکم باشد، بیمار باید سریعاً به اتاق عمل منتقل گردد.
ب ـ ارزیابی اجمالی کلیه‌ی اندام‌ها، یافتن آسیب وارده و احیای بیمار در صورت لزوم به‌شرح زیر:
۱ـ در صورت وجود صدمات سر و بی‌هوش بودن بیمار او را به‌عنوان مورد احتمالی صدمات نخاع گردنی درنظر داشته باشید.
۲ـ سریعاً به بررسی وضعیت حیاتی مصدوم بپردازید. در صورت امکان بدون چرخاندن سر بیمار، دست‌های خود را در دو طرف سر و گردن وی قرار دهید و این نواحی را در پوزیشن مناسبی ثابت کنید.
۳ـ فرد دیگری باید پشت سر بیمار قرار گیرد و توسط کشش ثابت و یکنواخت دست و گردن بیمار را بی‌حرکت نگه دارد.
ـ راه تنفس بیمار را گوش دهید؛ در صورتی که قادر به صحبت باشد، مشخص است که مشکلی در راه تنفس وی وجود ندارد؛ اگر تنفس دچار اشکال بود، راه تنفسی را توسط مانور بالا کشیدن پیشانی و جلو آوردن فک باز کنید.
ـ به هیچ عنوان از سایر مانورهای خم‌کننده‌ی گردن استفاده نکنید، زیرا احتمال صدمه‌ی گردنی وجود دارد.
۴ـ اگر حتی بعد از باز کردن راه تنفسی هنوز قفسه‌ی سینه حرکت نداشت شروع به دادن تنفس مصنوعی کنید. درصورت وجود تنفس، تعداد و قرینه بودن حرکت قفسه‌ی سینه و کیفیت تنفس را بررسی کنید. قفسه‌ی سینه را از نظر زخم‌های باز و یا کوفتگی (کانتیوژن) مشاهده کنید؛ اگر اثری از صدمه روی بدن بیمار پیدا کردید، مطمئن باشید که در پی آن مشکلات تنفسی نیز وجود خواهد داشت؛ در صورتی که گوشی همراه دارید، فوراً صداهای تنفسی را کنترل کنید.
۵ـ نبض رادیال را کنترل کنید؛ در صورتی‌که نتوانستید آن را لمس کنید نبض فمورال را چک کنید؛ اگر آن را نیز نتوانستید حس کنید به لمس نبض کاروتید بپردازید؛ لمس مرکزی‌ترین و قابل لمس‌ترین نبض نشانگر پایین بودن فشار خون بیمار و بالابودن خطر بروز شوک خواهد بود. اگر بیمار شدیداً دچار خون‌ریزی است روی ناحیه‌ی خون‌ریزی دهنده فشار مستقیم وارد کنید.
همچنین به‌دنبال علایم و نشانه‌های خون‌ریزی داخلی همچون کانفیوژن، تأخیر در زمان پر شدن مجدد مویرگ‌ها، رنگ‌پریدگی و پوست سرد و مرطوب بگردید. می‌توانید نبض رادیال و درجه‌ی حرارت پوست را همزمان کنترل کنید.
۶ـ برای بررسی صدمات سیستم اعصاب مرکزی سطح هوشیاری او را بسنجید:
ـ آیا هوشیار است؟
ـ به محرک‌های کلامی پاسخ می‌دهد؟
ـ به محرک‌های دردناک پاسخ می‌دهد؟
ـ به محرک‌ها پاسخ نمی‌دهد؟
در خلال بررسی مصدوم به او اطمینان داده و آن‌چه را انجام می‌دهید برای او توضیح دهید. سعی کنید در محلی قرار گیرید که مصدوم بتواند شما را ببیند.
۷ـ پس از کنترل وضعیت حیاتی بیمار، اقدام به بررسی‌های ثانویه کنید؛ در مدت زمانی حدود ۲ دقیقه به بررسی سر تا پای بیمار از نظر خون‌ریزی، زخم و کوفتگی پوست بپردازید. به وجود ترشحات از گوش، بینی و دهان (از نظر اتوره یا رینوره) توجه کنید.
۸ـ به‌نرمی استخوان‌های صورت را لمس کنید و به بررسی کریپتاسیون و دفورمیتی‌ها بپردازید؛ همچنین به جابه‌جایی تراشه توجه کنید.
۹ـ قفسه‌ی سینه را از نظر کوفتگی، ساییدگی، دفورمیتی و حرکات پارادوکس و غیرقرینه مشاهده کنید. به‌دنبال شکستگی دنده‌ها و سایر صدمات بگردید. سپس قفسه‌ی سینه را از نظر وجود کریپتاسیون، حساسیت، آمفیزم زیرجلدی و وجود قطعه‌ی متحرک لمس کنید.
۱۰ـ صداهای تنفسی را جهت بررسی کیفیت تبادلات گازی سمع کنید؛ فقدان و یا کاهش این صداها می‌تواند دلیل بر وجود هوا یا خون در فضای پلور باشد.
درصورت وجود صدمه یا کوفتگی روی قفسه‌ی سینه و یا شواهدی دال بر شکستگی دنده‌ها، احتمال صدمات قابل توجه توراسیک وجود دارد. درصورت بروز کوفتگی ممکن است تعداد تنفس افزایش یابد و بیمار دچار دیسترس تنفسی شود. بنابراین تنفس را به‌دقت کنترل کنید.
احتمال بروز کوفتگی میوکارد نیز وجود دارد ولی تشخیص آن حتی با کنترل الکتروکاردیوگرام نیز مشکل است.
۱۱ـ شکم را از نظر کوفتگی، زخم و تغییر رنگ مشاهده کنید. به‌نرمی شکم را لمس کنید و به نواحی حساس در لمس توجه کنید؛ در صورت وجود حساسیت و رژیدیتی شکم و یا ظهور علایم شوک بدون خون‌ریزی قابل مشاهده به صدمات و خون‌ریزی شکمی مشکوک شوید. به‌یاد داشته باشید که درد شانه‌ی چپ همیشه علامت صدمه‌ی شانه نیست و امکان دارد به مسایل شکمی ـ به‌خصوص خون‌ریزی داخلی (پارگی طحال) ـ برگردد. کوتاهی تنفسی و درد قفسه‌ی سینه نیز دلیل بر وجود صدمات جدی است.
۱۲ـ لگن بیمار را از نظر دفورمیتی مشاهد و لمس کنید. به‌نرمی ناحیه‌ی ایلیاک را فشار دهید؛ در صورت وجود شکستگی، لمس شما می‌تواند منجر به بروز حساسیت، درد و یا کریپتاسیون در ناحیه شود.
۱۳ـ بازوها و پاهای بیمار را از نظر کوفتگی، زخم یا خون‌ریزی مشاهده کنید؛ وجود دفورمیتی همراه با چرخش داخلی یا خارجی در انتهای یک عضو می‌تواند دلیل بر شکستگی یا دررفتگی آن عضو باشد. در مشاهده‌ی دفورمیتی به‌نرمی ناحیه را لمس کنید و به هرگونه حساسیت، درد یا کریپتاسیون در آن توجه کنید.
ـ برای بررسی وضعیت عروق شریانی کلیه‌ی نبض‌های محیطی را لمس کنید.
ـ حین معاینات از بیمار بپرسید که آیا لمس شما را حس می‌کند یا خیر؟
۱۴ـ پس از رسیدن تیم مراقبت‌های پارامدیکال گزارش مختصری از بررسی خود به آن‌ها بدهید. برای جلوگیری از حرکت و فشردگی مهره‌های گردنی، باید بلافاصله برای بیمار آتل مخصوص مهره‌های گردنی گذاشته شود.
۱۵ـ بیمار را با احتیاط توسط یک آتل بلند بر روی برانکارد منتقل کنید.
۱۶ـ توجه داشته باشید که مصدوم باید به‌دقت توسط حداقل ۳ نفر بر روی برانکارد منتقل شود و در تمام مدت سر مصدوم در امتداد بدن وی قرار گیرد.
۱۷ـ پس از تثبیت بیمار روی برانکارد، سر و گردن او را کاملاً تحت حمایت قرار دهید. سپس مجدداً وضعیت راه هوایی، تنفس، گردش خون، رنگ پوست، نبض‌های محیطی و زمان پر شدن مجدد مویرگ‌ها را در چند دقیقه مورد بررسی قرار دهید.
ـ تجویز اکسیژن ۱۰۰ درصد توسط ماسک لازم است.
ـ برای پیشگیری از شوک می‌توان از شلوار ضدشوک استفاده کرد.
مداخلات در بخش تروما
ابتدا دو مسیر ورید بزرگ انتخاب کنید. برای جلوگیری از آسپیراسیون مواد معدی و کاهش فشار روی آن از لوله‌ی داخل معده استفاده کنید و در صورت لزوم محتویات معده را برای آنالیز به آزمایشگاه بفرستید.
برای کنترل ساعتی برون‌ده ادراری از کانتر فولی استفاده کنید؛ وجود اشکال در عبور سوند در مصدومین مرد ممکن است دلیل بر شکستن پنیس باشد. در چنین مواردی انجام یورتروگرام رتروگراد برای مشاهده‌ی شکستگی لازم است. همچنین ممکن است نیاز به سایر مطالعات تشخیصی نظیر سی‌تی اسکن، ام‌آرآی، لاواژ پریتوئن یا پیلوگرام داخل وریدی نیز وجود داشته باشد.
تزریق واکسن کزاز به عنوان پروفیلاکسی ضروری است.
لازم به ذکر است بسیاری از بررسی‌ها و مداخلات فوق می‌تواند توسط پیراپزشکان و تکنیسین‌های فوریت‌های پزشکی در حین انتقال بیمار به بیمارستان انجام شود.
وجود هر یک از موارد زیر در بیمار یا مصدوم نیاز به مداخلات سریع درمانی جهت حفظ حیات دارد:
انسداد راه هوایی
شکستگی حنجره
قفسه‌ی سینه‌ی متحرک
پنوموتوراکس دوطرفه و پنوموتوراکس فشارنده
تامپوناد قلبی
ترومای شدید نورولوژیک به‌همراه کاهش سطح هوشیاری، افزایش فشار خون، کاهش نبض و دیلاته شدن یک‌طرفه یا دوطرفه‌ی مردمک
پارگی عروق بزرگ
ایست قلبی ـ تنفسی.
مانیتورینگ مداوم قلب، کنترل مکرر علایم حیاتی و برون‌ده ادراری، تنظیم مایعات وریدی همراه با کنترل فشار ورید مرکزی (CVP) از مداخلات حیاتی در بخش اورژانس است.
منصور ابراهیم‌زاده
کارشناس پرستاری
عضو هیات علمی دانشگاه آزاد اسلامی واحد رشت
