کنکاشی بر مواضع پزشکان در برابر نسخه‌ی ۰۲ طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع
علی‌رغم اعتراضات و انتقادهای گسترده‌ای که از سوی اکثر پزشکان عمومی کشور نسبت به «دستورعمل اجرایی پزشک خانواده و نظام ارجاع-نسخه‌ی ۰۲» ایراد شده است، به‌نظر می‌رسد نکات مبهم و مهمی وجود دارد که تبیین و واکاوی آن میتواند در اعلام موضع و تصمیم‌گیری در قبال این طرح کمک شایانی کند؛ باشد که این واکاوی بتواند سبب‌ساز ارتقای حرفه‌ای، اقتصادی، علمی و اجتماعی جامعه‌ی پزشکان به‌ویژه پزشکان عمومی کشور شود. نخست با طرح چند پرسش اساسی آغاز میکنم:
چند پرسش اساسی از دولت:
۱٫ آیا دولت در سلامت و نسخه‌ی ۰۲ طرح پزشک خانواده خواهان حذف بخش خصوصی است؟
۲٫ آیا بخش خصوصی با سازوکاری به‌غیر از عرضه و تقاضا و رقابت میتواند معنا و موضوعیت یابد؟
۳٫ آیا می‌توان رشد و بالندگی بخش خصوصی را از کانال دستورعمل‌های دولتی و تصدی‌گری دولتی جُست؟
و چند پرسش اساسی از پزشکان بخش خصوصی و نمایندگان صنفی:
۱٫ آیا وضع کنونی و کیفیت خدمات پزشکی در بخش خصوصی را نامناسب و بحرانی نمی‌دانید؟
۲٫ آیا ساختار تشکیلاتی صنفی سازمان نظام پزشکی و انجمنهای صنفی را کارآمد می‌دانید؟
۳٫ آیا انتظار دارید دولت برای بخش خصوصی نقشه‌ی راه، برنامه و نسخه بنویسد؟
شالوده‌ی پرسش‌های فوق و نکات ابهام‌آمیز و چالش‌زا در حرکت رو به جلوی نظام سلامت را می‌توان بر محور موضوعات زیر مورد نظر قرار داد:
تفکیک بنیادی بخش خصوصی و بخش دولتی در عرصه‌ی سلامت و پزشکی
وقتی صحبت از حرفه‌ی پزشکی و اقتصاد درمان میشود، به‌مانند بسیاری از حوزه‌های دیگر مرتبط با علم اقتصاد و منابع مالی، دو بخش با تفاوت‌های بنیادی نمایان میشوند: بخش دولتی و بخش خصوصی. این تفکیک راهبردی در تمام نظام‌های سیاسی و اقتصادی دنیا، در گستره‌ی دو مکتب بزرگ سیاسی- اقتصادی سوسیالیزم و لیبرالیسم، سهم و نقش خود را در جامعه ایفا میکند.
دلیل این دوقطبی بودن در انتخاب یک مکتب اقتصادی تفاوت بنیادی در رویکرد و نحوه‌ی برنامه‌ریزی و اجرای آن است. اقتصاد دولتی و سوسیالیستی، با تاکید بر نخبه‌گرایی مسوولان دولتی، اصل را بر این قرار میدهد که کلید پیشرفت جامعه و برون‌رفت از مشکلات اقتصادی تنها در دستان عده‌ی قلیلی از مسوولان با استعدادها و قابلیت‌های ویژه در سطوح بالا قرار دارد و آنان هستند که میتوانند با اندیشه و تصمیم خود برای مسوولان سطوح پایین‌تر، کارشناسان و آحاد مردم نقشه‌ی راه را برنامه‌ریزی و ترسیم کنند. در این نوع اقتصاد فرایند حل مساله و تصمیم‌گیری عمودی و از بالا به پایین است.
از سوی دیگر، اقتصاد لیبرالیستی که گرایش به مشارکت بهینه‌ی بخش خصوصی دارد، اصل را بر این قرار میدهد که دست نامریی بازار و اقتصاد رقابتی خود بهتر از هر مغز متفکر یا گروهی از نخبگان میتواند راهگشای معضلات اقتصادی و اجتماعی جامعه باشد و رویکرد «هر چه کوچکتر کردن دولت‌ها» را پیش میگیرد. در این نوع اقتصاد، تولید و اشتغال بهینه از کنشگری‌های آزادسازی اقتصادی ناشی میشود نه اتاق فکر مسوولان مثلاً نخبه‌ی دولتی! در این نوع اقتصاد، فرایند حل مساله و تصمیم‌گیری افقی و عمودی است.
بستر قانونی
براساس اصل ۴۴ قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران، نظام اقتصادی ایران بر پایه‌ی سه بخش دولتی، تعاونی و خصوصی برنامه‌ریزی شده است. بر این مبنا سیاست کلان این بوده که دو بخش دولتی و خصوصی هر یک با ظرفیت‌ها و کاربردهای ویژه‌ی خود در روند توسعه‌ی کشور سهمی داشته باشند و در واقع تدوین کنندگان قانون اساسی بر این باور بودند که نمیتوان برای جامعه‌ی ایران از نسخه‌ی خالص سوسیالیزم یا کاپیتالیزم برای رشد و پیشرفت کشور استفاده کرد. ضمن اینکه در سالیان اخیر بر شکوفایی بخش خصوصی در قالب این اصل توسط مسوولان حکومتی و کارشناسان دولتی تاکید فراوان شده است.
سرگردانی حرفه‌ای
در حوزه‌ی سلامت، مشکل از آنجا آغاز میشود که هنوز جامعه‌ی پزشکی کشور در گستره‌ی طیف این دو مکتب اقتصادی خود را سرگردان می‌بیند!
از یک‌سو متولیان دولتی سلامت و پزشکی بر اساس قانون برنامه‌ی توسعه‌ی کشور خود را مکلف می‌بینند که دست به اصلاحات اساسی در عرصه‌ی سلامت و پزشکی بزنند و متاسفانه دیدگاه تنگ‌نظرانه و کم‌بینانه‌ای به بخش خصوصی و قابلیت‌های آن برای اصلاح شاخصهای سلامت و بهبود خدمات پزشکی دارند. به‌تعبیر دیگر، قاطبه‌ی دولت و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی هنوز دیدگاه شفافی نسبت به عملکرد و موضع بخش خصوصی در طرح نوین پزشک خانواده (نسخه‌ی۰۲) ندارد. این را می‌توان از نقاط ضعف فراوان این طرح در به‌کارگیری قابلیت‌های بخش خصوصی از جمله مطب‌ها و درمانگاه‌ها و نیز واکنش مملو از نگرانی پزشکان و پیراپزشکان فعال در بخش خصوصی دریافت.
و از سوی دیگر بخش اعظم جامعه‌ی پزشکی کشور که در بخش خصوصی فعال هستند، به‌ویژه نمایندگان انجمن پزشکان عمومی، نگران از تغییرات بنیادی طرح پزشک خانواده و ذکر اشکالات بنیادی آن در محورهای «تجارب گذشته»، «ملاحظات حقوقی»، «ملاحظات تشکیلاتی و صنفی» و «ملاحظات فنی و کارشناسی» نوعی مقاومت صنفی را نسبت به رویکرد جدید دولت در عرصه‌ی سلامت از خود بروز میدهند. ضمن اینکه هیچ‌گونه طرح روی میزی برای اصلاح کیفیت خدمات خود ندارند و تاکنون تعامل «سلبی- انتقادی» با دولت داشته‌اند نه «ایجابی- راهکاری»!
تفاوت حرفه‌ای
منافع ما پزشکان عمومی بخش خصوصی با منافع پزشکان عمومی شاغل در بخش دولتی ماهیت کاملاً جداگانه دارد. پزشکان دولتی حقوق می‌گیرند ولی پزشکان بخش خصوصی نوعی سرمایه‌گذاری حرفه‌ای کرده‌اند. یک پزشک دولتی از تعطیلات رسمی بیشتر خوشحال میشود، چون به‌ازای استراحت کاری، افت درآمد پیدا نمی‌کند. اما یک پزشک بخش خصوصی اگر مطب وی فقط روزهای غیرتعطیل باز باشد (مطابق با روزهای کاری رسمی) از افزایش تعطیلات رسمی متضرر میشود، چون افت درآمد پیدا میکند. پزشک دولتی دغدغه‌ی کاهش درآمد ناشی از ارتقای شاخصهای سلامت در جامعه را ندارد و نیازمند به بسط بازار کار خود نیست. ولی پزشک خصوصی، به‌ویژه در سیستم بیماری‌محور، باید برای جذب مشتری و بسط بازار کار خود تلاش کند. برای پزشک دولتی تبلیغ معنا ندارد ولی برای پزشک خصوصی تبلیغ و معرفی خدمات خود مهم است. پزشک بخش خصوصی نوعی سرمایه‌گذاری انجام داده است و مناسبات اقتصادی شغل وی بستگی به کیفیت و کمیت سرمایه‌گذاری وی دارد. در حالی که پزشک بخش دولتی هیچ‌گونه سرمایه‌گذاری اقتصادی انجام نداده است و لذا میزان حقوق وی نمی‌تواند از نیازهای معیشتی و یک زندگی آبرومند فراتر رود. البته تفاوت‌های زیاد دیگری بین فعالیت پزشک دولتی و پزشک خصوصی وجود دارد که در حوصله‌ی این نوشتار نمی‌گنجد. لذا آنچه ما از آن دفاع می‌کنیم، باید منافع حرفه‌ای و اقتصادی بخش خصوصی بر محور سازوکار بازار آزاد و رقابتی باشد نه چیز دیگر!
انتقاد در چارچوب موضوعاتی مانند عدم آمادگی فرهنگی مردم یا میزان سرانه‌ی در نظر گرفته شده در نسخه‌ی ۰۲ یا عدم آمادگی جامعه‌ی پزشکی برای طرح پزشک خانواده نشان از نگاه سنتی به فعالیت پزشکی و یکسان انگاری پزشکی دولتی و خصوصی دارد. پزشک بخش خصوصی متولی قانون نیست و وظیفه ندارد به همه‌ی افراد جامعه خدمت ارایه دهد. برعکس، پزشک دولتی متولی قانون است و تنها باید منافع عمومی (نه شخصی یا خصوصی) را مد نظر قرار دهد.
فدرالیسم پزشکی
کشور ایران از تنوع زیاد جغرافیایی، فرهنگی، اجتماعی، اقتصادی در استانها و شهرهای خود برخوردار است. این موضوع به‌ویژه از جنبه‌ی فرهنگ پزشکی و سلامت و خدمات مربوطه نیز مصداق دارد. خدمات پزشکی و تعرفه‌ی آن تا حد زیادی به وضعیت رفاه و توسعه‌ی اقتصادی و فرهنگی هر شهر یا جامعه بستگی دارد. آنچه را که طبقه‌ای از مردم یک شهر به‌راحتی به‌عنوان هزینه‌ی اولیه‌ی پزشکی پرداخت میکنند، ممکن است مردم استان یا شهر دیگر به‌عنوان هزینه‌ی لوکس و گران در نظر بگیرند و برعکس. بنابراین ضمن تایید رویکرد عدالت‌گرایانه برای برخورداری همه‌ی مردم از خدمات سلامت و پزشکی مطلوب، تفاوت‌های اقلیمی، فرهنگی، اقتصادی و اجتماعی استانها و شهرهای ایران با یکدیگر ایجاب میکند که به‌ویژه بخش خصوصی، فرایند برنامه‌ریزی و تصمیم‌گیری را با دوری از تمرکزگرایی به انجام برساند. در بخش خصوصی منافع اقتصادی حرف اول را می‌زند و میزان کشش عرضه و تقاضا و رقابت در استانها و شهرهای ایران، برای مثال یک خدمت پزشکی یا درمانی خاص، میتواند بسیار متفاوت باشد.
تمایز و تفکیک حوزه‌ها
امکان ندارد بخش دولتی بتواند برای بخش خصوصی نسخه بنویسد. بخش دولتی، دولتی است و بخش خصوصی، خصوصی! بدنه‌ی عریض و طویل کارشناسی و تخصصی دولت هر چقدر هم که قوی باشد، نمی‌تواند سازوکار عرضه و تقاضا و رقابت را برای بالندگی بخش خصوصی دور بزند یا نادیده انگارد. مگر اینکه به‌صراحت دستور حذف بخش خصوصی را در پزشکی بدهد. آن‌گاه باید تمام پزشکان کشور را حقوق‌بگیر خود بکند و این قطعاً چالش بسیار بزرگی پیش پای دولت خواهد گذاشت. اگر دولت و وزارت بهداشت تصمیم به حذف بخش خصوصی در حوزه‌ی پزشک عمومی دارند (که البته مغایر با اصل ۴۴ قانون اساسی خواهد بود) باید این را به‌صراحت اعلام کنند! در غیر این صورت، باید از نسخه نوشتن برای بخش خصوصی دست بکشند و آن را به خود جامعه‌ی پزشکان بخش خصوصی و نمایندگان صنفی واگذارند.
توان کارشناسی
بخش خصوصی هم با وضع کنونی و ضعف‌های ساختاری نظام پزشکی و انجمنهای صنفی، توان هماوردی با بدنه‌ی کارشناسی دولت را ندارد. در واقع به‌دلیل ضعف بنیادی ساختاری در نظام پزشکی و انجمنهای صنفی، به‌جز حرکت‌های پراکنده و غیرحرفه‌ای، چیزی به نام گروه‌های کارشناسی نداریم. دولت منابع و اطلاعات و نیروی انسانی فراوان در اختیار دارد، لذا بهتر است بخش خصوصی به‌غیر از منافع خود در چارچوب‌های مشخص، از پرداختن به جزییات طرح‌ها و نسخه‌های دولتی و وزارتی خودداری کند. دولت حق دارد به نظام پزشکی و انجمنهای صنفی خرده بگیرد که با کدام تیم کارشناسی حرفه‌ای به این نتیجه رسیده است که فلان طرح ناقص یا ناکارآمد است. پزشکان بخش خصوصی اگر میتوانند ساختار صنفی خود را اصلاح کنند، آن‌گاه خواهند توانست واکنش خود را نسبت به طرح‌ها و لوایح دولتی از حالت «سلبی- انتقادی» به «ایجابی- راهکاری» سوق دهند.
چه باید کرد؟
ما پزشکان بخش خصوصی در یک بزنگاه صنفی و حرفه‌ای قرار گرفته‌ایم و باید در چند موضوع تکلیف خود را روشن سازیم:
۱٫ جداسازی صف پزشکان دولتی از صف پزشکان خصوصی: پزشک بخش دولتی اعم از عمومی، متخصص و فوق تخصص و اعم از هیات علمی و درمانی نباید در بخش خصوصی فعالیت کند و پزشک بخش خصوصی نیز نباید در بخش دولتی کار کند و حقوق‌بگیر دولت باشد. مخلوط کردن این دو حوزه هم به بخش دولتی ضربه می‌زند و هم به فضای رقابتی سالم در بخش خصوصی و به سازوکار عرضه و تقاضا آسیب جدی وارد میکند. آن‌گاه نه بخش دولتی بهره‌ور خواهیم داشت و نه بخش خصوصی پیشرفته و بالنده! پزشکانی که در هر دو بخش فعال‌اند از نوعی رانت برخوردارند و نسبت به پزشکانی که تنها در یک بخش فعال‌اند، برتری غیرمولد دارند. بنابراین هر پزشکی باید تنها در یک بخش بر اساس سلایق و علایق خود فعالیت کند. دولت یعنی خدمات عمومی و بخش خصوصی یعنی منافع خصوصی!
۲٫ اصلاح ساختاری نظام پزشکی و انجمنهای صنفی (حرفه‌ای‌گری صنفی): متاسفانه ساختار سنتی و ناکارآمد سازمان‌های صنفی مانند نظام پزشکی در ایران ریشه در این باور یا شعار نادرست دارد که «خدمت، عشق میخواهد و نباید مزد گرفت». این باور نادرست بیشترین ضربه را به مسیر پیشرفت حرفه‌ای در پزشکی بخش خصوصی و نظام پزشکی وارد کرده است. امروزه دیگر به‌دلیل پیچیده شدن نیازها و نیاز به بهبود مستمر فرایندها و برنامه‌ریزی‌های روشمند در یک سازمان نمیتوان صرفاً به عشق و علاقه‌ی تعدادی پزشک و فعال صنفی برای پیشبرد فعالیت‌های صنفی دل‌خوش و متکی بود. عموماً عشق به خدمت به‌تنهایی نمی‌تواند موتور محرکه‌ی یک سازمان در درازمدت باشد. مسوولیت نیاز به اختصاص زمان دارد و زمان هم از منابع باارزش است. هیچ‌کس آن‌قدر عمر طولانی ندارد که عنصر زمان و عمر خود را مجانی بفروشد! مگر اینکه این شایبه پیش بیاید که جبران این زمان را جای دیگر یا جور دیگر خواهد کرد! این شایبه از مهم‌ترین عوامل مشارکت‌زدایی در انتخابات صنفی است. مدیران صنفی باید برای پیشبرد امور سازمان بخشی از اوقات خود را مصروف آن کنند و باید برای این «زمان» حقوق دریافت کنند تا به آن به‌عنوان یک فعالیت اصلی نگاه کنند نه یک فعالیت فوق برنامه! آن‌گاه مسوولیت و تعهد معنای جدی‌تری پیدا میکند.
اگر برای عنصر زمان ارزش مالی متناسبی اختصاص دهیم، آن‌گاه میزان شایستگی افراد برای تصدی پست‌های مدیریتی انجمنهای صنفی و سازمان بر اساس تخصص، تعهد و مسوولیت‌پذیری فرد سنجیده میشود نه عشق و علاقه‌ی صرف! آن‌گاه مطالبه‌ی اعضای یک سازمان نسبت به تعهدات صنفی برگزیدگان شکل واقعی و جدی‌تری خواهد گرفت و مشارکت معنای مثبت‌تری خواهد یافت.
تنها در این صورت است که یک صنف، انجمن یا سازمان غیردولتی میتواند اقدام به برنامه‌ریزی، سازماندهی، مدیریت و تشکیل گروه‌های کارشناسی کند تا بتواند با ایجاد اصلاحات بنیادی در فعالیت حرفه‌ای اعضای خود باعث رشد و بالندگی اقتصادی، اجتماعی و اعتباری آن شود. در حال حاضر این کاستی یکی از ضعف‌های اساسی سازمان نظام پزشکی و انجمنهای صنفی است.
۳٫ مدیریت و پزشکی: اینجانب هنوز چرایی انتساب بسیاری از پزشکان عمومی، و از آن جالب‌تر پزشکان متخصص و فوق تخصص به سمت‌های مدیریتی در سطوح ارشد سازمانها، بیمارستان‌ها، نهاد و وزارتخانه‌های مربوط به حوزه‌ی سلامت را درک نکرده‌ام. هنوز شاهدیم که بسیاری از تحصیل‌کردگان سطوح بالای پزشکی که بعضاً حتی در مدیریت مطلوب مطب خود درمانده‌اند، به پست‌های مدیریتی کلان سازمانها، بیمارستان‌ها، ادارات و نهادهای بهداشتی و پزشکی گمارده میشوند. امروزه جایگاه مدیریت، حلقه‌ی گم‌شده‌ی نهادهای صنفی است. اگر افرادی به مدیریت یک NGO یا نهاد گمارده شوند، باید آشنا به دانش مدیریت ساختارمند و پویا باشند تا با تدوین استراتژی، برنامه‌ریزی، سازماندهی، نظارت و رهبری اهداف سازمان را پیش ببرند. این در حالی است که پزشکان عموماً خود را به‌دلیل قابلیت‌های بالای هوشی و توانایی، مستحق کسب پست‌های مدیریتی سازمانها و ارگان‌های وابسته به پزشکی می‌دانند. این موضوع در عصر حاضر همان‌قدر نامانوس و متناقض مینماید که بسیاری از تحصیل‌کردگان رشته‌های مدیریت هوس انجام امور پزشکی کنند.
مدیریت یک دانش و حرفه‌ی خاص است و به‌مانند علوم پزشکی مستلزم فراگیری در دانشگاه است. قدمت علوم پزشکی و گستردگی آن نمی‌تواند توجیهی برای توانایی یک پزشک در کسب مهارت‌های مدیریتی باشد. سیستم بدن با سیستم جامعه یا سازمان علی‌رغم تناظر ظاهری، تفاوت‌های فاحش دارد. اگر ما پزشکان به افراد غیرپزشک حتی به‌رغم هوش بالا و علاقه‌شان به امور پزشکی اجازه‌ی دخالت در سیستم بدن انسان را نمی‌دهیم، چگونه است که به خود اجازه‌ی دخالت در سیستم مدیریت (با تمام پیچیدگی‌های آن در روابط انسانی) می‌دهیم؟ آیا صرف خوش‌نامی یک پزشک در امور پزشکی میتواند مجوز انتصاب وی به مدیریت سازمان باشد؟ بهتر است که پزشکان، مشاور مدیر تصمیم‌گیر باشند تا مدیران، مشاور پزشک تصمیم‌گیر! ما با سعی و خطا و تحمیل هزینه‌های هنگفت بر پیکره‌ی سازمانها و نهادهای پزشکی، که مانند دیگر سازمانها و نهادها از دانش مدیریت طبعیت میکنند، نخواهیم توانست در امور حرفه‌ای خود شاهد پیشرفت و کارآمدی قابل ملاحظه باشیم.
۴٫ اصلاح بنیادی مناسبات اقتصادی پزشکان عمومی و پزشکان متخصص: تعارف را کنار بگذاریم. در وضع کنونی کیفیت و کمیت مناسبات اقتصادی پزشکان متخصص و فوق تخصص با پزشکان عمومی تفاوت فاحش دارد. این تفاوت بزرگ‌تر از آن است که منافع پزشکان عمومی را در طرح‌های پزشک خانواده با منافع پزشکان متخصص و فوق تخصص هم راستا سازد. در واقع، مخالفت پزشکان عمومی با طرح پزشک خانواده‌ی دولت از جنس مخالفت پزشکان متخصص و فوق تخصص نیست! اصلاً اقتصاد سلامت‌محور، راهکار اساسی برای حل بحران پزشکان عمومی است نه پزشکان متخصص یا فوق تخصص. بنابراین اگر تحولی بنیادی در اقتصاد درمان صورت نگیرد، پزشکان متخصص و فوق تخصص با حرکت از اقتصاد بیماری‌محور به‌سوی اقتصاد سلامت‌محور دچار بحران جدی خواهند شد.
این را هم در نظر بگیریم که به‌دلیل همین اقتصاد بیماری‌محور کنونی، رشته‌های پزشکی عمومی، پزشکی تخصصی و فوق تخصصی مازاد بر نیاز واقعی (در اقتصاد سلامت‌محور) اقدام به جذب دانشجو کرده‌اند. به‌عبارت دیگر، در اقتصاد سلامت‌محور تعداد پزشک کمتری مورد نیاز جامعه خواهد بود و این کاهش نیاز به‌ترتیب رشته‌های فوق تخصصی، تخصصی و سپس پزشک عمومی را هدف قرار خواهد داد. یعنی با برنامه‌ی اقتصاد سلامت‌محور، پزشک عمومی کمترین آسیب را خواهد دید؛ برعکس وضع کنونی (در اقتصاد بیماری‌محور) که پزشک عمومی بیشترین آسیب را می‌بیند.
راهکار برون‌رفت از این وضعیت دو سر باخت تنها با ایجاد تغییرات بنیادی در سیستم تعرفه‌گذاری تنگ‌نظرانه‌ی دولت است که سلامت و درمان را که جزو خدمات بسیار ارزشمند آدمی است، بسیار ارزان تعیین میکند. به‌تعبیر دیگر، سازمان نظام پزشکی باید خود بر این چالش اقتصادی فایق بیاید، چرا که در بردارنده‌ی نمایندگان تمام گروه‌ها و رشته‌های پزشکی عمومی، تخصصی و فوق تخصصی (هر چند نامتناسب و ناعادلانه) است. حق تعیین تعرفه‌ی بخش خصوصی باید به خود این بخش و سازمان صنفی آن واگذار شود.
و…
در پایان با اینکه به‌نظر می‌رسد تنش و اختلاف بین صنوف پزشکی و کارگزاران دولتی در حوزه‌ی سلامت به‌غیر ازجنبه‌ی منفی (از جمله اتلاف منابع و زمان و اعتمادزدایی) میتواند از جنبه‌ی مثبت باعث رشد و بیداری نسبت با اصلاح ساختار عقب‌مانده و ناکارآمد نظام سلامت و درمان شود، با اینهمه، بهتر است با در نظر گرفتن تفاوت‌های بنیادی کارکردها و ویژگی‌های بخش دولتی با بخش خصوصی، این دو بخش از پیچیدن به پای یکدیگر دست بردارند و هر یک در یک فضای مستقل از هم برای اصلاح ساختار خود تلاش کنند. بخش خصوصی با اصلاح ساختار حرفه‌ای و صنفی خود در ارتقای کیفیت خدمات خود و همسویی با منافع جامعه‌ی پزشکی و پیراپزشکی و نیازهای پزشکی و درمانی جامعه بکوشد؛ دولت و مجلس محترم هم باید طرح‌ها و برنامه‌های سلامت‌محور برای آحاد مردم را با در نظر گرفتن امکانات و ظرفیت‌های مراکز و نیروی انسانی خود پیش برند، ضمن اینکه فعالیت‌های سلامت‌محور در بخش خصوصی را ارج نهاده و صدور مجوز و نظارت بر آن را به خود سازمان نظام پزشکی و انجمنهای مربوطه واگذارند.
دکتر شهرام آروین
پزشک عمومی، موسسه‌ی پزشکی- تندرستی ساوان
Website: savan.ir
Email: shahram.arvin@gmail.com
14 دیدگاه
دکتربهمن مشفقی · اکتبر 7, 2012 در 6:07 ب.ظ
همکار ارجمند ما آقای دکتر شهرام آروین دراین نوشته ی تحقیقی ومنطقی ، هم چاه را نشان داد ند و هم راه را. بدون شک هیچ کس و هیچ سیستمی دوست ندارد خود را به چاه بیندارد. اما انتخاب راه هم خیلی آسان نیست بخصوص وقتی گفته شده است : درنظام های سیاسی و اقتصادی دنیا که درگستره ی دو مکتب بزرگ سیاسی اقتصادی، سوسیالیسم و لیبرالیسم سهم خود را درجامعه ایفاء می کنند. این سوآل پیش می آید درکشورما کدام یک از این دو مکتب درتعریف کلاسیک خود حضوردارد؟! تصورم این است که ما باید به این مسئله توجه ی جدی ، نه یوتوپیایی داشته باشیم. مشکل ما در پیاده کردن موفقیت آمیز طرح ها مشکل اساسی است نه شعاری.
امین روزدار · اکتبر 20, 2012 در 2:38 ق.ظ
دوست وهمکار گرامی جناب اقای دکتر اروین سلام مقاله ات را خواندم و به ترتیب مطالبت به ان پاسخ کوتاه میدهم.اول اینکه توصیف و تعریفت از نظام های سوسیالیستی و سرمایه داری بسیار نارسا بوده زیرا هم در اقتصاد سوسیالیستی بخش خصوصی وچوذ ذارد و اقتصاد تنها در دست عده قلیل نخبه دولتی نیست و هم ذر نظام های کاپیتالیستی اقتصاد دولتی از بین نرفته ولی وچه مسلط تولید در سوسیالیزم در دست دولت به عنوان نماینده مردم ودر نظام های سرمایه داری در دست بخش خصوصی میباشد هر دو این نظام ها نیزاز خود یک طیف را نشان میدهند.در دولتهای سوسیالیستی در یک سمت طیف سوسیالیرم ارتودکس(تبعیت دینامیسم چامعه از زیر بنای اقتصادی صرف) تا سوسیالیزم اخلاق گرا بر مبنای تاثیر پذیری تحولات چامعه از روبنای فرهنگی تا سوسیالیسمی که مکتب فرانکفورت انرا تئوریزه میکندخود نمایی کرده و در انتهای راست طیف سوسیا لیزم بازار یا به عبارتی دقیقتر بازارسوسیالیستی(بر مبنای اقتصاد کینزی) در کشورهای اسکاندیناوی که به دولتهای رفاه بعد از جنگ دوم جهانی معروف شدند وجود دارند .همجنین در طیف سرمایه داری سرمایه داری کلاسیک وسرمایه داری لیبرال وسرمایه داری نئو لیبرال و سوسیالیزم بازار .و بر اساس سهم دولت و بجش خصوصی در تولید نا خالص ملی ذر جهب هر یک از مدل های فوق ما مخلوطی از دخالت های دولت و بخش خصوصی را در بخشهای مختلف جامعه خواهیم ذاشت اما اینکه در کشور ما کدام مدل نظام سلامت موفق خواهد بود برمیگردد به الف: زیر ساخت اقتصادی اجتماعی جامعه ب:زیرساخت تاریخی فرهتگی . در کشوری که ۷۵% تولید نا خالص ملی نفتی و در دست دولت هست نمیتوان از دولت خواست که در نظام سلامت دخالت نکند هم اینکه بخض خصوصی قوی برای سرمایه گذاری در بخش هزینه بری چون سلامت هم نداریم و به نظر میاید نسخهای مشترک راه حل نهایی باشد دولت سرمایه گذار و ناظر و بخش خصوصی مجری(بیمه های خصوصی حمایت شده از جانب دولت خریذ سلامت را ته عهده بگیرند)باشد.در موردطرح ۰۲باید عرض کنم این طرح با طرح پزشک خانواده متفاوت است هدف ۰۲ مدیریت هزینه در بحش پر هزینه سلامت است(ارزان و کم کیفیت) حال انکه پزشک خانواده هدفش ارتقا سطح سلامت از مسیر خرید راهبردی سلامت(سلامت با کیفیت) میباشد.باید برای نسخه ۰۳وحتی ۰۴ تلاش کردفدرالیسم پزشکی در اساس مغایر روح انسانی پزشکی است چرا پزشک باید در حصار منطقه ای برای بیمار خوذ اقدام کند؟اگر هدف فعالیتی خصوصی در یک حیطه پزشکی دز یک منطقه برای سود بیشتر است این نوعی منفعت طلبی در پوشش پزشکی است و نه چیز دیگر.چه باید کرد ما هم به این بر میگردد که نظام سلامت کارامد ما چه عناصری را در خوذد جای دهد سهم بخش خصوصی از کیک سلامت چقدر میشود انوقت بهتر میشود گفت توان مدیریتی سازمانها و انجمنهای صنفی پزشکی چقدر باید باشد و نقش( ان جی او )ها چگونه میشود.اینکه نظام سلامت از بیمار محوری به سلامت محوری شیفت شود پدیده مبارکی خواهد بود و به امید ان روز ولی ان روز شما باید بر اندیشه های جان استوارت میل(لیبرالیسم فائده گرا) نقدی محکم و سازنده داشته باشید.با درودی مجدد و ارزوی سعادت برای شما همکار گرامی.
دکتر آروین · نوامبر 1, 2012 در 2:37 ب.ظ
با سلام خدمت همکار ارجمند آقای دکتر روزدار
۱- من هم در مقاله به یک طیف با گستره سوسیالیسم و کاپیتالیسم اشاره کرده بودم هر چند که عملا ما هیچ جامعه ای نداریم که بطور مطلق و خالص سوسیالیسم یا کاپیتالیسم باشد. سوسیالیسم در ذات خود دولت محور است و تمایل به دولت چاق دارد و کاپیتالیسم با انگاره لیبرال دمکراسی تمایل به آزادسازی فعالیت های آدمی از قیودات دولتی دارد. بخش خصوصی در سیستم های سوسیالیستی ظاهری است و اصلا قابلیت رقابت با دولت را ندارد. برای همین است که به عنوان مثال غول های دنیا مانند میکروسافت و اپل و هالیوود و بنز و ب ام و و هوندا و غیره بیشتر در کشورهای کاپیتالیستی مانند آمریکا و آلمان و ژاپن بوچود می آیند نه کشورهای اسکاندیناوی و یا بقول شما دولت رفاه! این که کدام چامعه بهتر است یک بحث است و اینکه در کدام جامعه بخش خصوصی بهتر رشد می کند بحث دیگر! بخش خصوصی در جوامع کاپیتالیستی تر بهتر رشد می کند. بنابراین در جوامع سوسیالیستی بخش خصوصی چندان بالنده نیستند.
۲- در سیستم سلامت من هم مانند شما من هم به دخالت توام دولت و بخش خصوصی اعتقاد دارم اما نه از نوعی که شما سیاست گذاری و سرمایه گذاری را به دولت واگذار می کنید و اجرای آن را به بخش خصوصی! من بر عکس اعتقاد دارم بخش خصوصی می تواند همگام با دولت و با تقویت نهادهای صنفی خود هم در سیاست گذاری و هم در سرمایه گذاری و هم اجرا مشارکت بهینه و حداکثری کند منتها اگر تقسیم کاری باید صورت گیرد می توان خدمات پایه و همه گیر سلامت برای آحاد مردم را به دولت ولی خدمات پیشرفته سلامت و بهبود مستمر فرایندها و ساختارهای ارائه خدمات که عموما از بدنه چاق و بوروکراتیک دولت بر نمی آید را به بخش خصوصی سپرد. به عنوان مثال بهترین سیستم های ارائه خدمات با ظهور خدمات بانک های خصوصی تبلور یافتند. اگر بخش خصوصی در حوزه سلامت سیستم خدمات خود را در هماهنگی با بیمه های خصوصی سلامت محور کند می تواند بسیار قدرتمند تر از دولت شاخص های سلامت جامعه را ارتقا دهد. منتها آن بخش خصوصی که بتواند سیاست گذار و سرمایه گذار نیز باشد نه یک مجری صرف!
۳- فارغ از تفاوت طرح پزشک خانواده با نسخه ۰۲ ، شما هنوز منتظر دولت هستید تا با بودجه کافی و ارتقای نسخه بیاید از پزشک بخش خصوصی خرید خدمت بکند! آقای دکتر این مسیر ره به جایی نمی برد چون بخش خصوصی یعنی تفاوت… یعنی رقابت…. یعنی سرمایه گذاری متفاوت…. یعنی خدمات با کیفیت های متفاوت…. ! اینهمه تفاوت را چگونه می خواهد دولت و انگاره های سوسیالیستی برایش دستورالعمل و نسخه صادر کند؟؟؟ ما خدمات سلامت پیشرفته را نمی توانیم با افراد مجری بخش خصوصی که انگیزه ای برای خلاقیت و بالندگی نخواهند داشت، ارائه دهیم. تا کی می خواهید به بودجه نفتی دولت چاق وابسته باشیم و از پتانسیل تولید ثروت بخش خصوصی هراسان باشید… بگذارید تفاوت باشد … همین تفاوت بالندگی و حرکت می آورد نه عدالت سوسیالیستی! بگذاریم جامعه پویا باشد که خود بتواند راه تولید ثروت و گسترش عدالت را از طریق بخش خصوصی پویا و NGO ها و رسانه ها و … باز یابد. به پزشکان و مردم اعتماد کنید…. آنها در تقابل و تفاهم با یکدیگر راهی برای عدم وابستگی به دولت و اقتصاد پویای سلامت و نیز درمان بهتر و تامین سلامت جامعه پیدا خواهند کرد.
دکتر آروین · نوامبر 1, 2012 در 6:55 ب.ظ
با سلام و سپاس از لطف شما…
امین روزدار · نوامبر 9, 2012 در 4:59 ب.ظ
با درود فراوان خدمت همکار گرامی جناب اقای دکتر اروین:فیلسوفی در جایی گفته است که تاریخ را انسانها میسازند اما نه با میل وشرایطی که خود انتخاب و یا ارزو کرده باشند بلکه با مجموعه شرایطی که در ان بسر میبرند و به انها به ارث رسیده. البته این بدان معنی نیست که انسان اسیر شرایط باشد بلکه انسان با تغییر شرایط سبب دگرگونی و تغییر میشود.همانگونه که اشاره کرده بودم در کشور ما بحش خصوصی قدرتمندی وحود ندارد که توان سرمایه گذاری در زیر ساختهای بهداشتی درمانی داشته باشد(قیاس کنید ۷۰ درصد درآمد نفتی دولت و ۱۵ درصد درآمد مالیاتی دولت را با نزدیک به ۱۰ درصد درآمد حاصل از فعالیت بخش خصوصی در درآمد ناخالص ملی) و نیز درنظر بگیرید مزیت نسبی بخش تجارت را با سرمایه گذاری در زیر ساخت های بهداشت درمانی کشور مان که هرساله مشمول کسری بودجه میشوند و نیز لحاظ کنید که قریب به ۵۰ درصد از
مردم ما در روستاهای ما با درجه توسعه یافتگی پایین زندگی کرده که همه خواهان دسترسی به سلامت آنهم از نوع ارزان آن میباشند که هر سرمایه گذاری را در این بخش به دلیل سود نازل آن نه تنها ترغیب نکرده بل باعث فرار سرمایه از این بخش خواهد شد.در شزایط فعلی تنها مسیر سودآور برای سرمایه در بخش درمان صورت تجاری سرمایه گذاری خواهد بود و اینکه بخش خصوصی در فلان شهر چند بیمارستان و یا زایشگاه تاسیس کند بخش مسلط سرمایه گذاری در نظام سلامت کشور نخواهد بود.همچنین دقت داشته باشید که در بخش شبکه بهداشت نزدیک به حداقل ۵۰ سال است که جز بخش دولتی هیچ رقیب دیگری حاضر به سرمایه گذاری نبوده و نیست و آنچه که اینجانب نوشته ام معطوف به همین اصل است که :وجه مسلط سرمایه گذاری در کشور ما در زیرساخت های بهداشتی درمانی به دلایل فوق فعلا در دست دولت است و من هیچ گاه نگفته ام که سیاست گذاری فقط ازآن دولت باشد بلکه سرمایه گذاری را از آن دولت به عنوان قدرت فائقه اقتصادی جامعه میدانم و تا مادامیکه معادلات اقتصادی فوق بر همین منوال باشد تقریبا راه همانی است که نوشته ام یعنی سرمایه گذاری عمده ازآن دولت و سیاست گذاری ها و اجرای آنها به عهده بخش خصوصی و یا خصوصی-دولتی خواهد بود و آنچه جهت گیری این معادله را تعیین میکند همانا جهت مولفه قدرت سرمایه خواهد بود.به هر تقدیر به دلیل ضعف قدرت بخش خصوصی در کشور ما این بخش به سمت سرمایه گذاری تجاری و واسطه گری سوگیری دارد تا سرمایه گذاری در بخش های زیر ساختی بهداشت درمان و یا تولیدی.به سرمایه گذاری از طریق بانک ها و بیمه ها در بخش بهداشت درمان اشاره کردید که متاسفانه بنا به دلایل فوق الذکر که مزیت نسبی هر بخش تمایل به سرمایه گذاری را درآن بخش تقویت یا تضعیف میکند بانک ها به خرید مسکن بیش از سرمایه گذاری در زیرساخت های بهداشنی و درمانی تمایل نشان میدهند.بیمه ها نیز در ساختار اقتصادی ما آنچنان ضعیف هستند که اگر کمک و حمایت دولتی ازانها وجود نداشته باشد یک شبه سقوط میکنند.بخش خصوصی ما عضله ای برای برداشبن وزنه سنگین بهداشت و درمان و تکان اساسی و زیر بنایی به ان ندارد.
از عدالتی که بخش خصوصی و لیبرالیسم به ارمغان میاورد یاد کرده اید. چان رالز فیلسوف لیبرال (۱۹۲۱_۲۰۰۳) در نظریه عدالت خود و همچنین مقاله ای با عنوان (عدالت به منزله انصاف) رسیدن به انصاف و نه عدالت را ایجاد نظامی با ترکیب اقتصاد بازار و دولت رفاهی میداند زیرا معتقد است بازار نمیتواندو یا حتی نمی خواهد توزیغ ثروت را عادلانه سامان دهی کندو نیاز به دولت رفاهی تنظیم گر و توزیع گر نیز هست.دولتی مردمی سرمایه گذار وسیاست گذاز و بخش خصوصی شزیک در سیاست گذاری و مجری چاره تحول ذر بخش سلامت میباشد.برایتان سعادت ارزو مندم
دکتر آروین · نوامبر 12, 2012 در 6:51 ب.ظ
با درود به همکار ارجمند آقای دکتر روزدار گرامی
شما به یکی از نکات کلیدی بحث اشاره کردید که از این بابت ممنونم. مشکل سرمایه در بخش خصوصی را با شما موافقم که توان هماوردی با دولت را ندارد آنهم در اصلاح زیرساخت نظام سلامت و درمان. اما در این محور من به چند نکته می پردازم که باید بیشتر به آن دقت فرمایید:
همانطور که در مقاله های قبلی ام اشاره کرده ام خدمات سلامت (حتی از نوع سلامت محور) طیفی از خدمات ساده تا پیچیده ترین چالشهای حرفه پزشکی را شامل می شود. بخش خصوصی بر اساس تعریف هیچ گونه رسالتی ندارد و تنها بر اساس منافع خود عمل می کند. اگر دولت وظیفه دارد که در اقصی نقاط کشور به توزیع عادلانه ثروت و خدمات و کالا بپردازد، بخش خصوصی چنین رسالتی ندارد. بخش خصوصی بر اساس منافع خود، نمی تواند با اشخاصی که توان پرداخت ضعیفی دارند، کالا یا خدمات گران یا لوکس یا غیر ارزان بفروشد. بخش خصوصی بازار خود را نگاه می کند و سرمایه گذاری می کند. مثلا اگر دولت بخواهد خدمت A را ارائه دهد باید بودجه توزیع عادلانه آن را هم در تمام نقاط کشور تامین کند. اما بخش خصوصی نگاه می کند برای خدمت A’ کدام خریدار با بیشترین قدرت خرید در کدام مکان وجود دارد تا خدمات یا کالای خود را ارئه دهد. اصلا کاری به این ندارد که قیمت عادلانه است یا نه چون چیزی که قیمت را تعیین میکند میزان تقاضا (و البته عرضه) است و نه چیز دیگری به نام عدالت!
بخش خصوصی نمی خواهد زیر ساخت نظام سلامت را اصلاح کند!! اشتباه نکنید!! بخش خصوصی فقط میخواهد راهی پیدا کند که مشتریانی با قدرت خرید بالا بیابد و سود کند، لذا می آید پکیجی درست می کند که کیفیت بالاتر و ماندگار تری دارد! می خواهد با این پکیج جدید، بازار جدیدی برای خود دست و پا کند. منتها آن بنگاهی موفق می شود که بتواند خط مشی خود را بر اساس عناصر توسعه پایدار و دوام پذیر ترسیم کند. در این راستا نمی تواند به سیستم های بیماری محور سنتی که با بیماری فروشی (Disease Mongering) مسیر نا مطمئنی را طی می کنند، متکی باشد و لذا اقدام به طراحی و ارائه پکیج جدیدی می کند که بتواند بازار خود را هم برای مردم و هم برای بیمه جذاب کند.
فرض کنید من توانستم یک خدمت سلامت را به کمک بیمه خصوصی، با قیمت مناسب که سود بنگاه مرا نیز تامین بکند، به یک مشتری با قدرت خرید بالا بفروشم. این معامله انجام می گیرد چرا که یک معامله مرضی الطرفین است. دولت نمی تواند در اینجا نقش مستقیمی داشته باشد. تنها دولت می تواند با نظام تعرفه گذاری مزاحم خود، جلوی فروش یک خدمت یا کالای با کیفیت و البته غیر ارزان را به یک مشتری متقاضی آن کالا یا خدمت بگیرد. اصلا چه کسی گفته که خدمات یک پزشک بخش خصوصی را باید دولت تعرفه بگذارد؟ تعرفه دولتی تنها باید برای خدمات دولتی وضع شود و لاغیر.!
اگر من بخش خصوصی بتوانم نسبتی از مردم با قدرت خرید بالا را برای خرید این پکیج جدید جذب کنم، می توانم پس از گذشتن از نقطه سربسر، سود بنگاه خودم را تامین کنم. اگر دقت کنید در اینجا سرمایه گذار برای ایجاد بازار جدید سرمایه گذاری می کند و لذا نمی تواند زیر بار نظام تعرفه گذاری دولتی برود چون آنوقت دچار ریسک بالای سرمایه گذاری می شود. خود بنگاه می تواند با ارائه یک پکیج جدید که در آن بیمه درمان نیز لحاظ شده باشد، با در نظر گرفتن سود خود اقدام به جذب مشتری کند.
حق با شما است. اکثریت مردم ایران سلامت را ارزان می خواهند. بسیار خب… سلامت ارزان کیفیت بالا ندارد. همانطور که بیمه ارزان کیفیت بالا ندارد… همانطور که آرایشگاه ارزان کیفیت بالا ندارد… همانطور که کامپیوتر ارزان کیفیت بالا ندارد… همانطور که فوتبال ارزان کیفیت بالا ندارد…. همانطور که وکالت ارزان کیفیت بالا ندارد…. همانطور که مدرسه ارزان کیفیت بالا ندارد….و غیره . نگویید که سلامت حقوق پایه است…! می دانم… ولی حقوق پایه کف دارد ولی سقف ندارد… همانطور که مسکن و آموزش هم حقوق پایه است ولی مسکن با کیفیت بالاتر یا آموزش با کیفیت بالاتر بسیار گرانتر در می آید. کف آن را بدهیم دولت تامین کند ولی سقف آن کار هیچ دولتی نیست… پیشرفت از مشارکت بخش خصوصی حاصل می شود!
شما به فرار سرمایه از سرمایه گذاری در بخش خصوصی سلامت اشاره کردید. بله در وضع کنونی چنین است چون ما پزشکان و البته دولتیان به این فرهنگ دامن زده ایم که سلامت و پیشگیری و درمان در یک ویزیت ساده خلاصه می شود بعد می آییم میگوییم که چرا باید پزشک پول بیشتر بگیرد؟…. این اشتباه است …اشتباه مهلک …. ! سلامت و پیشگیری و درمان در یک ویزیت ساده خلاصه نمی شود. این یک خدمت پیچیده و مهم است که نیاز به زمان کافی، اطلاعات، تکنولوژی، نیروی انسانی، ساختمان، هوش بالا، دقت بالا و … دارد!
پکیج با کیفیت بالا گرانتر است و تنها کسانی میتوانند آن را بخرند که قدرت خرید بالا داشته باشند. خلاقیت از همینجا نشات می گیرد…. جایی که یک بنگاه خصوصی برای جلب یا حفظ مشتری و بازار خود سعی می کند حتی الامکان با قیمت کمتری ولی بدون افت کیفیت پکیج خود را ارائه دهد. اینکه فکر کنیم خدمات سلامت کیفیت بالا یا پایین ندارد یک اشتباه بزرگ است!! خدمات سلامت هم می تواند بسته به میزان آگاهی تیم پزشکی، امکانات تکنولوژیک، زمان، مکان، فرهنگ، میزان عرضه و تقاضا، و غیره بسیار متنوع و با کیفیت های متفاوت ارائه شود. ویزیت یک پزشک هندی در ایران دهه ۵۰ و ۶۰ که یادتان است …! آنهم طبابت بود … ارزان هم بود …. حالا آن را با طبابت یک پزشک که برای هر بیمار پرونده تشکیل می دهد و بیش از یک ساعت وقت می گذارد مقایسه کنید!! آیا هر دو نفر باید خدمات خود را با یک تعرفه ارزان بفروشند؟؟ آیا این عدالت است؟ آیا این اجحاف در حق پزشک دوم نیست؟
بخش خصوصی برای آغاز این کار بر عکس دولت باید از طبقات بالای مردم در شهرها که قدرت خرید بالایی دارند شروع کند. باید با محاسبه هزینه- فایده تعرفه گذاری کند ولی پکیج خود را ارزان فروشی نکند که ضرر خواهد کرد. پس بیاییم زنجیر نظام تعرفه گذاری غیر واقعی را از پای مرکز سلامت و بیمه درمان بخش خصوصی برداریم … مطمئن باشید شاهد شکوفایی خدمات سلامت در جامعه خواهیم بود… به امید آن روز….!
امین روزدار · نوامبر 15, 2012 در 3:32 ق.ظ
با سلام خدمت اقای دکتر اروین عزیز و با تشکر از حوصله ای که تا کنون برای خواندن نوشته هایم به خرج دادید:افای دکتر توجه داشته باشید که بحث پزشک خانواده بحثی است که قرار است نظام سلامت کشوری را متخول کند و به ان راه سلامت محوری را نشان دهد همانگونه که اگاهید سلامت یکی از شاخصهای توسعه در هر کشوری میباشد و هدف نظام سلامت انسان سالم است که هم محور توسعه وهم به عبارتی هذف توسعه است چنین مقوله مهمی در جامعه بایستی به بهترین وجه مدیریت گردد و همانگونه که قبلا نوشته بودم هر بخش به فراخور توش و توان خود باید مسئولیت بپذیرد و بی شک بخش خصوصی که سرمایه خود را با تمام ریسکهای موجود وارد این بخش میکند قطعا سود عادلانه خود را باید تحصیل کندولی ایا با مختصات کشور ما این بخش جنین علم سنگینی را خود به تنهایی میتواند بر دوش ببرد پاسخ مستدل به این پرسش صرف نظر از اینکه به کدام طرف سمپاتی داشته باشیم (خیر) خواهد بود اما برگردیم به بحث اصلی که دولت هراسی نو لیبرالیستی باشد نو لیبرال ها خواهان دولتی کوجک و بازاری بزرگ هستند و میگویند مکانیزم عرضه و تقاضا بازار را کنترل میکند ولی متاسفانه به خاستگاه دولت و نقش تاریخی ان و ضرورت وجوذیش اشاره ای نمیکنند.پس از بحران ۱۹۳۰ به وخود امدن دولت های رفاه یک ضرورت تاریخی بود که وظیفه اش الف:بضمین تداوم انباشت سرمایه(انباشتی که بحران ۱۹۳۰ را بوجود اورده بود) ب:جلوگیری از تنزیل نرخ سود سرمایه (که به دلیل تورم و بیکاری ناشی از بحران کاهش یافته بود) و ج:مشروعیت بخشی به ادامه حیات دولتی که میخواست دمکراتیکش بخوانند و چون جمع اضداد الف ب وج ذر نهادی که نمیتوانست صرفا نهادی اقتصادی باشد دوام بیاورند به ناجار با بحران دوره ای ۱۹۷۰ روبرو گردیده و جایشان را دولتهای نو لیبرال از نوع دولت تاچر و ریگان گرفتند و تا کنون هم هر کجا بخش خصوصی در جنین جوامعی با بحران روبرو گردیده این دولتهای فربه شده انان بوده که از جیب مردم جلوی ضرر و سقوط انان را گرفته است(نگاه کنید به بحران سه سال پیش موسوم به بحران خانه های فروخته شده توسط بانکها) و جالب است که این بخش ماننذ طفل ۹ ماهه ای ادعا دارد که خودش میتواند راه برود و نیازی به حمایت مادر ندارد هر جند قدمهایش را در سایه مادری که هوایش را دارد برمی دارد.ایکاش بخش خصوصی در حیطه نظام سلامت ما چنین بنیه ای میداشت که در همه زمینه های این بخش وارد میشد و در ان سرمایه گذاری و یا سیاست گذاری میکرد.موفق و پایدار باشید
دکتر آروین · نوامبر 21, 2012 در 10:27 ب.ظ
با درود به آقای دکتر روزدار گرامی
با سپاس مجدد از نظرات قابل تامل شما… من در پاسخ مشخص به سوال مشخص شما که پرسیدید: ایا با مختصات کشور ما این بخش (بخش خصوصی) جنین علم سنگینی را خود به تنهایی میتواند بر دوش ببرد؟ من نگفتم بخش خصوصی به تنهایی باید این کار را بکند!. ولی بخش خصوصی در ابعاد خرد و کلان می تواند در صورت آزادی اقتصادی و بازار دینامیک، مشارکت بهینه بدنه اجتماع را باعث شده و فرایند خدمات سلامت محور را سودمند کند. همانطور که قبلا گفتم حوزه وظایف بخش دولتی با خصوصی متفاوت است و بهتر است این دو بخش از نسخه پیچی برای همدیگر دست بردارند چرا که به دلیلی ماهیت متفاوت این دو بخش، نوشتن یک نسخه برای این دو بخش دارای پارادوکس های ذاتی خواهد بود. بخش خصوصی در عرصه بازار و اقتصاد آزادی فعالیت می خواهد وگرنه با وجود قوانین و آیین نامه های دست و پاگیر و تنگ نظرانه مشکل است که بخش خصوصی بالنده شود. بخش مهمی از نظرات من معطوف به اصلاح قوانین در قوه مقننه است و نه صرف اصلاح آیین نامه های وزارتخانه ای! مهم این است که ببینیم آیا در عرصه تئوری، بخش خصوصی می تواند موجب بالندگی خدمات پیشگیری و درمانی سلامت محور در کشور شود؟ پاسخ صریح من «آری» است. ولی در عرصه عملی و با توجه به واقعیت های روز جامعه ما مسیر طولانی در پیش داریم. ظاهرا هنوز جامعه پزشکی ما تکلیف خود را با اصل ۴۴ قانون اساسی در حوزه سلامت روشن نکرده است. من به دلایل گوناگون قائل به این هستم که سیستم سلامت محور دولتی نمی تواند پاسخگوی نیازهای پیچیده آدمی در عرصه سلامت باشد. سلامت بسیار پیچیده تر از آن است که با چند Guideline و دستورعمل دولتی که از بالا آمده است بتوان آن را بالنده و بهینه (Optimal Health) کرد!!
ارادتمند…
امین روزدار · نوامبر 26, 2012 در 1:13 ق.ظ
با درود فراوان خدمت دکتر اروین عزیز:شاید حرکت از نقطه تعیین کننده ساخت اقتصادی جامعه نظرات شما و من را به نقاط مشترکی هم برساند و ان اینکه تک محصولی بودن اقتصاد نفتی ما نوعی وابستگی تاریخی تولیدی را به جامعه ما تحمیل نموده که گذر از ان فقط در سایه کار و تولید داخلی و سرمایه گذاری در زیر ساختهای تولیدی جهت شکوفایی صادرات غیر نفتی قابل حصول خواهد بود.در چنین بستری دولت کوچک و هماهنگ کننده و ناظر خواهیم داشت و به موازات کوچکتر شدن دولت بخش خصوصی فضای تحرک خود را افزایش میدهد و موتور اقتصادی جامعه از جانب تولید بخش خصوصی به حرکت در میاید و نه از پول نفت .در چنین شرایطی که بخش خصوصی به لحاظ تولیدی و ایضا حقوقی کمک و یاری شد قطعا در بخشهای دیگر ولو کمتر سودبخش در دراز مدت سرمایه گذاری میکندو از سرمایه گذاری نیز نمی هراسد(مثلا در بخش سلامت) اینکه این مسیر در عصر فراملی شدن سرمایه داری چقدر میتواند به حود جامه عمل بپوشد خود بحث بزرگی را میطلبد که از حوصله این جدل خارج است و اما تا پدید امدن چنان شرایطی ناچار هستیم با انچه هست (موقعیت اقتصادی و ایضا حقوقی واقعا موجود) دست و پنجه نرم کنیم و از نشاندن ارزوهایمان به جای واقعیات چشم پوشی کنیم.برایت از خدای بزرگ سعادت ارزومندم
دکتر آروین · نوامبر 30, 2012 در 7:44 ب.ظ
با درود به پزشک اندیشمند جناب آقای دکتر روزدار
من هم چندان با حرکت های انقلابی در عرصه اقتصاد سلامت موافق نیستم ولی با تسلیم شدن به شرایط و موانع موجود موافق نیستم… باید از وایستگی سلامت به اقتصاد تک مجصولی نفتی، از طریق هم اندیشی و افزایش سیالیت قانون گذاری در این عرصه، بکاهیم… تا هر چه سریعتر موانع حقوقی برای مشارکت بهینه بخش خصوصی رفع شود. فلسفه حیات اجتماعی هر انسانی تلاش برای دستیابی به آرزوهای خود است نه کنار آمدن با واقعیت های غیر فابل قبول جامعه خود. حتی اگر واقعیت چیز دیگری را تحمیل کند. ما با داشتن همکاران و پزشکانی مانند شما در صنف جامعه پزشکی کشور می توانیم در این عرصه به موفقیت هایی ارزشمندی برسیم.
به امید آنروز و یه امید آزادی در عرصه سیاسی و افتصادی ….
ارادتمند
امین روزدار · دسامبر 3, 2012 در 2:31 ق.ظ
با سلام حدمت دوست و همکار گرامی جناب اقای دکتر اروین عزیز:از لطف وعنایت شما به این حقیر شرمنده و از این بابت تشکری صادفانه دارم.انجا که از فلسفه حیات اجتماعی انسان سخن رانده اید به نظز این تلاش را” فردی” قلمداد کرده اید .اندره مالرو در رمان “فاتحان “و ایضا “جاده شاهی “خود تاریخ را تلاش قهرمانان پروبلماتیکی میداند که برای ارزشهای انسانی تلاش میکنند گر چه در رمان “سرنوشت بشر” این تلاش به جای فرد به جمع واگذار میگردد ولی در نگاه او ارزشها جای خود بلا تغییر استوار مانده اند. نگاهی که ارزوها را سیال نبیند و زیست جهان ما را حاوی کنش ارتباطی جمع نپندارد در عمل راهی جز شکست نصیبش نخواهد شد برای تجقق ارزوهای انسانی بایستی با فاعل فردی برای همیشه وداع کرد انسانها در زیست کره خاکی ما در ارتباطی جمعی و تلاشی اگاهانه میتوانند ارزوهای خود را عملی کنند گر چه بر سر تحقق انها موانع بسیاری هم وجود دارد و اتفاقا فقط همین عزم جمعی است که میتواند چنین موانع محکمی را از پیش پای انها بردارد .با ارزوی سعادت وسلامتی برای شما.
دکتر آروین · دسامبر 11, 2012 در 7:50 ب.ظ
با درود به آقای دکتر روزدار گرامی
در آخرین کامنت خود نکاتی را گفتید که حای تامل و پرسش دارد:
۱- موضع من دفاع از بخش خصوصی است نه صرف فرد گرایی، چرا که فرد مصلحت بین حتما منافع جامعه خود را در نظر می گیرد. ولی در تاریخ موارد فراوان داریم که مدعیان منافع جمع، حتی با انکاره صالحانه، ارزوها و خواسته های افراد بیشماری را قربانی کرده اند.
۲- به نظر من فرد گرایی جوامع لیبرال نتایج مثبت اجتماعی بسیار بهتر از جامعه گرایی جوامع سوسیالیستی پدید آورده است. حداقل تارخ این را اثبات کرد.
۳- فرد گرایی نگاه به این دارد که هر گونه همگرایی و جمع گرایی باید از طریق آرزوها و خواستگاه فردی نشات بگیرد. جهان ما از قربانی کردن آرزوهای افراد به پای ارزشهای اجتماعی شعاری و غیر قابل اجرا آسیب زیادی دیده است. مصلحت جوامع را افراد آن جامعه تشخیص می دهند و بس! تا فرد ارزش نداشته باشد همه مصلحت ها جمعی بی فایده است.
ممنونم
امین روزدار · دسامبر 18, 2012 در 3:16 ق.ظ
دوست و همکار گرامی جناب اقای دکتر اروین با سلام و ارزوی سلامتی و سعادت برای شما پاسخ شما به اخرین نوشته ام به ناچار ما را وارد بحث سنگینی خواهد نمود که به قول حافظ” که عشق اول نمود اسان ولی افتاد مشکلها “این بحث نزدیک به ۴۰۰ سال است که بصورت اکادمیک بین دو جریان فکری بزرگ در جریان است نظریات گروه اول که بر اساس مبانی هستی شناسی مبتنی بر اصالت فرد نظرات خود را بنیان نموده اند نظر گاه لیبرالیسم را پی افکنده و گروه دوم که از اصالت جمع اغاز کرده اند نظریه سوسیالیزم را تئوریزه کرده اند. لببرالیزم از مفوله ازادی و سوسیالیزم از عدالت اغاز کرده اندلیبرالیرم ازادی را مقدم بر عدالت و سوسیالیزم عدالت را اولی تر از ازادی در نظر دارد ولی تا کنون هیچ داوری قاطعی که مستتدل و قاطع بتواند اذهان را قانع کند که کدام یک از دو مقوله ازادی یا عدالت خیر برتر انسانی هستند وجود ندارد چه کسی و چرا ازادی را ارزش برتر ویا عدالت را برتر از ازادی قرار میدهد فعلا پاسخ تمام کننده ای وجود ندارد و انچه هست بیشتر ارزش شعاری داشته تا ارزش استدلالی و اقناعی. مسئله این نیست که این گزوه یا ان گزوه درست میگویند مسئله خیر انسانی ست . انسان از کدام گذ ر سعادتمند میشود حرکت از ازادی ویا عدالت ویا حرکت از نظر گاهی که هر دوی اینها را دریک سطح ببیند این دو را دو روی یک سکه ببیند ازادئی که هر لحظه به هیبت عدالت درامده و عدالتی که در لحظه رنگ ازادی میگیرد و یا پذیرش اینکه این دو یک چیز هستند یک جان در دو جسم به لحاظ فلسفی سلولی بنیادی که در نمایش ازادی و غدالت توانا بوده و هوشمندانه گاهی به این ویا به ان هیبت تغییر ظاهر میدهد اما این بجث ابدا بحثی فرسایشی و یا بی حاصل نیست چرا که پیش از انکه فیلسوفان بر سر این دو مفوله بازی کلامی اغاز کرده باشند انسانهای معمولی بر سر این دو مقوله حتی جان داده اند به عبارت دیگر این دو مقوله در تار و پود زندگی ما انسان ها به ودیعه گذاشته شده چه بخواهیم وچه نخواهیم گل انسانی با این دو عجینی ابدی پیدا کرده است. اما دکتر اروین عزیز شما در هر سه بند از نوشته ات به قضاوت نشسته ای و من فکر میکنم باید به جای ان به پرسشگری بنشینیم شما ابتدا به ارزشگذاری پرداحته اید و به قضاوت رسیده اید حال انکه ورود به این حیطه ما را به ورطه هولناکی نه از بابت سیاهی و تباهی ماهیت ان بلکه به دلیل زرفای پرسشگری نهفته در ان وارد میکند که خلاصی از ان اگر غیر ممکن نباشد دشوار خواهد بودو این دشواری وقتی خود مینماید که با مبانی هستی شناسی و نیز پدیدار شناسی و زیبائی شناختی اموزه ها و ارزشهای اخلاقی این دو نظر گاه روبرو و تازه این اول ماجراست به هر حال شاید از انجا که روح انسانی روحی واحد است شاید روزی به نقطه ای روی بیاوریم که نقاط قوت هر دو نظر گاه را بتوان در راه سومی عرضه کرد که دشمنی از هر دو دید گاه کمتر شود. انچه از عملکرد این دو نظر به ما به ارث رسیده اغلب ان با روح اخلاق گرایانه انسانی در تضاد بوده مثلا در مقوله ازادی لیبرالیسم در بدو پیدایش خود با مطرح کردن این شعار نقش ترقی خواهانه ای را در پیشبرد تاریخ داشته ولی اکنون ازادی به گره ای درونی برای لیبرالیسم تبدیل شده که رهائی از ان مشکل بوده و هست (نگاه کنید به جنبش وال استریت و تقاضای انها از لیبرال ترین دولت جهان) انها به روشنی سوال میکردند ازادی از چه برای چه و برای که و جوابی که داده نشدجز گذران زمان وایجاد خستگی برای معترضان و یا اجرای عدالتی که به نام سوسیالیزم سر از گولاک دراورد به هر حال این قصه سر دراز دارد و خستگی من و شما مانع از تطویل کلام. باشد شاید وقبی دیگر. برایت سلامت و سعادت ارزومندم
دکتر آروین · دسامبر 18, 2012 در 12:48 ب.ظ
با درود به دکتر روزدار گرامی
ممنون از کامنت زیبای شما
من هم با شما موافقم که آدمی روزی این مسئله را برای همیشه حل خواهد کرد که آزادی ارجح است یا عدالت… لیبرالیسم یا سوسیالیزم…. فرد یا احتماع …. در نگاه و تفکر سیستمی و در مسیر تکوین تاریخ تمدن و تفکر انسان این نوع دوالیسم ها همیشه وجود داشته ولی من امیدوارم که همانطور که انسان توانست بسیاری از مناقشه های خود را مثلا در باب زمین مرکزی یا خورشید مرکزی، وجود اتر را عدم وجود آن و …. را برای همیشه حل کند این مسئله را هم حل خواهد کرد. من در کامنت قبلی خود بیان نظر خودم را کردم ولی از آنجا که اعتقاد دارم سیر تکامل حیات و خود انسان بسیار پیچیده تر از ارزش گذاری ها و قضاوت من یا شماست لذا کاملا از وجود بسترهای هم اندیشی با اندیشمندانی مانند شما استقبال میکنم تا بتوانیم نقش کوچکی در مسیر تکامل خود و اجتماع داشته باشیم… به امید بهروزی….
بدرود