خانواده‌ی «معین» و «امین»/ دکتر حمید طهماسبی‌پور

در جهان امروز سازمان‌های بیمه‌گر علاوه بر پرداخت حق بازنشستگی، از کار افتادگی، خسارت و… پرداخت هزینه‌ی درمان بیمه‌شدگان خود را نیز به‌عهده دارند، بنابراین تلاش می‌کنند متناسب با حق بیمه‌ی دریافتی، مناسب‌ترین خدمات درمانی را خریداری کنند.
در کشور ما از آن‌جا که در میان مدیران تفکر تصدی‌گری مقبولیت بیشتری از نظارت دولتی دارد، سازمان تامین اجتماعی هم تا کنون در کنار خرید خدمات درمانی از بخش‌های خصوصی و دولتی، با ایجاد مراکز درمانی ملکی به تولید درمان (درمان مستقیم) و برای جلب رضایت بیمه‌شدگان به ارایه‌ی خدمات درمانی رایگان پرداخته و در رقابتی نابرابر با بخش خصوصی، موجب اخلال در اقتصاد درمان و آشفتگی در نظام سلامت شده و از سوی دیگر، درمان رایگان به هجوم بیمه‌شدگان به این مراکز، کاهش کیفیت خدمات درمانی و در ‌‌نهایت نارضایتی بیماران انجامیده است. برای مقابله با این معضل، تامین اجتماعی به‌عنوان بزرگ‌ترین سازمان بیمه‌گر کشور، ناتوان از پرداخت هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان خود، طی سال‌های گذشته دست به اقدامات گوناگونی زده است.

طرح معین چه بود؟
در سال ۱۳۸۷ برای پوشش سرریز بیماران مراکز ملکی، مدیریت وقت سازمان طرح «مطب معین» یا «پزشک معین» همراه با «داروخانه‌ی معین» را ارایه کرد. در طرح فوق پزشک معین می‌بایست امکانات مطب خود را در اختیار بیمه‌شدگان سازمان قرار می‌داد و از پذیرش بیماران دیگر خودداری می‌کرد و با ویزیت ۲۰۴۰ تومان (یعنی کمتر از ۵۰ درصد تعرفه‌ی مصوب دولت برای بخش خصوصی در آن سال) و ارایه‌ی خدمات غیر از ویزیت با تعرفه‌ی سازمان (کمتر از تعرفه‌ی بخش خصوصی) به درمان بیمه‌شدگان تامین اجتماعی می‌پرداخت. در این بیگاری تمام‌عیار، پزشک معین به‌همراه کارکنان مطب خود بدون قراردادی رسمی در استخدام تامین اجتماعی، و مطبش بدون پرداخت اجاره‌ای در خدمت این سازمان قرار می‌گرفت. علی‌رغم مخالفت وزارت بهداشت، سازمان نظام پزشکی و انجمن پزشکان عمومی، سازمان بر طرح خود پافشاری و آن را در برخی نقاط کشور اجرا کرد. اما آش آن‌قدر شور بود که صدای آشپز هم درآمد و به‌طور مثال در گیلان مدیران درمان سازمان از مخالفان جدی طرح بودند. ناهمخوانی طرح معین با ساختار نظام سلامت، عدم اقبال پزشکان عمومی و برکناری مدیر عامل وقت سازمان منجر به شکست این طرح شد. اما مشکلات سازمان تامین اجتماعی همچنان پابرجا ماند.

طرح امین، دوقلوی طرح معین
اکنون مدیریت جدید تامین اجتماعی برای درمان بیماری‌های مزمن سازمان با درس‌آموزی از تجارب شکست خورده‌ی قبلی و ناتوانی وزارت بهداشت در اجرای طرح قانونی و ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع، طرح جدیدی را مطرح کرده است؛ طرحی که طی دو ماه گذشته نام‌های مختلفی یافت: ابتدا «پزشک خانواده»، سپس «نظام نوین ارایه‌ی خدمات درمانی» و حالا «پزشک امین». استفاده ازعناوین متفاوت و متعدد در نامگذاری، نشانگر عدم شفافیت در تبیین نوع ساختار حقوقی این طرح است. در جزوه‌ی تبلیغاتی منتشره توسط سازمان آمده است: «در چارچوب سیاست‌های کلان کشور و تکالیف تعیین شده توسط مراجع ذی‌صلاح، سازمان تامین اجتماعی در نظر دارد با اجرای طرح پزشک امین نسبت به کاهش دغدغه‌های درمانی بیمه‌شدگان و بار مالی ناشی از آن گام بردارد.» برای بررسی جملات فوق، لازم است چند بند قانونی را در این‌جا مرور کنیم:
۱. قانون اصلاح ماده‌ی ۱۱۳ قانون مدیریت خدمات کشوری (مصوب ۸/۱۲/۸۸): سازمان تامین اجتماعی زیرمجموعه‌ی وزارت رفاه و تامین اجتماعی است و وزیر در برابر مراجع قانونی ذی‌ربط پاسخگو می‌باشد.
۲. قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی (مصوب ۲۱/۲/۸۳)، ماده‌ی ۱۱، تبصره‌ی ۲: خط مشی‌های مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در زمینه‌های امور بهداشتی، درمانی، سطح‌بندی خدمات درمانی و سامانه‌ی ارجاع برای وزارت رفاه و تامین اجتماعی و قلمروهای آن لازم‌الاجرا می‌باشد.
در حالی که وزیر بهداشت و معاونانش، سازمان نظام پزشکی و نیز نمایندگان کمیسیون بهداشت و درمان مجلس طرح تامین اجتماعی را موازی‌کاری با طرح پزشک خانواده‌ی در دست اجرای وزارت بهداشت دانسته و خواستار توقف اجرای آن، بررسی کار‌شناسی و هماهنگی در سطح کشوری و نیز استانی میان نهادهای موثر در نظام سلامت هستند، تامین اجتماعی با شتابی شک‌برانگیز و تبلیغاتی عوام‌پسندانه و اغلب غیرواقع درصدد راه‌اندازی و جااندازی طرح «پزشک امین» است. در این‌جا این پرسش اساسی مطرح است که: سازمان تامین اجتماعی در چارچوب کدام «سیاست‌های کلان کشور» و تکالیف تعیین شده توسط کدام «مراجع ذی‌صلاح» چنین طرحی را اجرا می‌کند؟

طرح پزشک امین به‌نفع کیست؟
در طرح‌های ملی حوزه‌ی سلامت سه بازیگر اصلی وجود دارد. طرح پزشک امین هم از این قاعده مستثنی نیست و در آن بازیگران اصلی ۱. نهادهای حاکمیتی (سازمان تامین اجتماعی)، ۲. ارایه‌دهندگان خدمت (پزشکان عمومی) و ۳. مردم (بیمه‌شدگان سازمان) هستند. در این طرح قرار است بیمه‌شدگان (مردم) به‌طور رایگان از خدمات پزشکی (ویزیت، تزریقات و دارو) در سطح اول برخوردار شوند، پزشکان نیز بر مبنای جمعیت تحت پوشش سرانه‌ی ماهیانه و برخی امتیازهای تشویقی و تنبیهی دریافت کنند و تامین اجتماعی هم علاوه بر نظارت، تعهدات مالی و پرداخت‌های لازم را انجام دهد.
مردم: بدون بسترسازی فرهنگی که مستلزم تلاش همه‌جانبه و زمان طولانی است، از اجرای طرح‌های اجتماعی نه‌تنها سودی به‌دست نمی‌آید که اغلب موجب ضرر و زیان هم می‌شود، به‌ویژه اگر آن طرح در حوزه‌ی سلامت باشد. مردمی که اکنون ۷۰ درصد هزینه‌های درمان خود را از جیب می‌پردازند، طبق آمار سازمان «بار مراجعه»‌شان به پزشک (عمومی و متخصص- بخش خصوصی و دولتی) بیش از ۷/۳ بار در سال است. واضح است در صورت رایگان شدن ویزیت و دارو، بار مراجعه بسیار بیشتر خواهد شد. ارایه‌ی خدمات درمانی و دارویی رایگان در حوزه‌ی فعالیت پزشکان عمومی نه‌تنها به حل مشکلات مالی مردم در زمینه‌ی درمان کمکی نمی‌کند بلکه منجر به القای مراجعه‌ی غیرضروری و انباشت دارو در منازل می‌گردد. درمانگاه‌های ملکی سازمان نمونه‌ی آشکاری از این وضعیت تاسف‌بار است.
پزشکان عمومی: سرانه‌ی سالانه‌ی در نظر گرفته شده (۲۰٫۴۰۰ تومان) معادل حق‌الزحمه‌ی دو بار ویزیت و خدمات در سال هم نیست. در صورت رایگان شدن، بار مراجعه‌ی واقعی بیش از ۴-۵ بار هم می‌شود. این بدان معنی است که پزشکان در ازای کاری که انجام می‌دهند کمتر از ۵۰ درصد دستمزد واقعی خود را دریافت می‌کنند. درست است که ۴۵ درصد جمعیت کشور تحت پوشش سازمان است، اما مراجعه‌ی بی‌رویه و غیرضروری بیماران تامین اجتماعی زمانی برای رسیدگی به سایر بیماران برای پزشک باقی نمی‌گذارد و عملأ مطب پزشکان عمومی تبدیل به درمانگاه تامین اجتماعی می‌شود.
سازمان تامین اجتماعی: رایگان بودن طرح به‌معنای افزایش بار مراجعه‌ی غیرضروری، مصرف داروی اضافی و در نتیجه بالا رفتن هزینه‌های سازمان است. در شرایط فعلی که ۳۰ درصد هزینه‌های دارو و درمان بیمه‌شدگان در سطح اول را سازمان می‌پردازد، تامین اجتماعی دچار چالش است و معمولأ چندین ماه تاخیر پرداخت دارد؛ در صورت اجرای طرح جدید و پرداخت ۱۰۰ درصد هزینه‌ها چه وضعیتی خواهد داشت؟ دفترچه‌ی تامین اجتماعی توسط بیمه‌شده در اختیار دوست، آشنا و همسایه قرار خواهد گرفت تا آن‌ها هم از ویزیت و داروی مجانی و خوان گسترده‌ی سازمان بهره‌مند شوند! نظارت سازمان و مقاومت پزشکان هم نمی‌تواند جلوی این روند را بگیرد.
بنابراین اجرای طرح «پزشک امین» به این صورت در درازمدت نه‌تنها گرهی از مشکلات نظام سلامت باز نمی‌کند بلکه برای بازیگران اصلی آن هم سودی در بر نخواهد داشت؛ هر چند برخی محافل از آن بهره‌برداری‌های زودگذر خواهند کرد.

تعیین بار مراجعه: بازی برد- برد
با عقلانیت و به‌دور از جزم‌اندیشی و اقتدارگرایی می‌توان به راه حلی رسید و طرح فوق را از تهدید به فرصتی برای همه تبدیل کرد. هسته‌ی مرکزی و «چشم اسفندیار» طرح جدید، رایگان بودن و در نتیجه القای مراجعات غیرضروری است. می‌توان و باید به راه حلی دست یافت که از بار مراجعات غیرلازم جلوگیری کرد. سرانه‌ی پرداختی سازمان حداکثر ۲ بار مراجعه در سال و جمع درصدهای تشویقی روی‌هم‌رفته به‌اندازه‌ی یک بار مراجعه در سال هر بیمه‌شده را پوشش می‌دهد. بنابراین با مبلغ پرداختی سازمان ۳ بار مراجعه در سال هر بیمه‌شده تضمین خواهد شد. بنابراین با طراحی کارت شارژی که در آن «بار مراجعه در سال» برای بیمه‌شده تعبیه شود می‌توان به این مساله سروسامان داد. البته در یک خانوار چندنفره ممکن است یک نفر بیشتر و یکی کمتر به پزشک مراجعه کند. بنابراین کارت مزبور خانوادگی است و باید در اختیار سرپرست خانوار قرار گیرد تا در صورت بیمار شدن هر عضو خانواده از آن استفاده شود. به‌عنوان مثال، در کارت شارژ یک خانواده‌ی ۵ نفره تعداد مراجعه ۱۵ بار در سال تعبیه می‌شود و با هر بار مراجعه به پزشک یکی از آن کم می‌شود. پس از تمام شدن شارژ کارت (تعداد بار مراجعه‌ی سالیانه) بیمار می‌باید هزینه‌ی مراجعه‌ی اضافی را از جیب خود بپردازد. در چنین شرایطی بیمه‌شده سعی می‌کند فقط در مواقع ضروری و لازم کارت خود را به‌کار برد و از مراجعه‌ی بی‌دلیل به پزشک خودداری کند. پزشک هم حق‌الزحمه‌ی واقعی خود را دریافت می‌کند و به سازمان هم هزینه‌های اضافی تحمیل نمی‌شود.

در نظربازی ما بی‌خبران حیران‌اند
من چنینم که نمودم دگر ایشان دانند
عاقلان نقطه‌ی پرگار وجودند ولی
عشق داند که در این دایره سرگردان‌اند (حافظ).

دکتر حمید طهماسبی‌پور
عضو هیات مدیره‌ی انجمن پزشکان عمومی رشت

نشانی: رشت، امامزاده هاشم، تلفن: ۳۲۲۳۳۳۴-۰۱۳۲

Email: hamtapor@gmail.com