نگاه سلامتمحور به طرح نظام نوین تامین اجتماعی/ دکتر مهدی فتحی
بینظمی در بخش سلامت و عدم برنامهریزی درست در این حوزه منجر به این شده است که هر کدام از سازمانهای مرتبط در امر سلامت بهجای حل علمی مشکل سلامت، بهفکر نجات خود از بینظمی در بخش سلامت کشور افتاده و سعی کردهاند بار بخش عظیمی از مشکلات در امر بهداشت و درمان را بهدوش بیماران و پزشکان عمومی بگذارند. نتیجهی این امر هدر رفتن سرمایهی ملی کشور، تحمیل هزینه به بیماران و درآمد پایین و سردرگمی برای پزشکان عمومی بوده است. در این سالها متولیان سلامت کشور هر کدام سازی نواختهاند که از مجموعهی آن آهنگی غیرهارمونیک و گوشخراش بهگوش میرسد.
نقطهی اشتراک بخشهای خصوصی درگیر در امر سلامت و وزارت محترم بهداشت و سازمانهای بیمهگر، علاقهمندی به اجرای موفق سیستم ارجاع با محوریت پزشک خانواده است که راهی معقول و علمی برای برونرفت از سیستم معیوب درمان فعلی کشور است و شناسنامهای موفق در اکثر کشورهای دنیا دارد.
پزشک خانواده در وزارت بهداشت
همکاران محترم کموبیش در جریان طرح در حال انجام وزارت بهداشت قرار دارند. در سال ۸۸ چند شهر زیر ۵۰ هزار نفر جمعیت در سطح کشور بهعنوان پایلوت اجرای این طرح انتخاب شده بودند که از جمله در استان گیلان شهر صومعهسرا مشمول این طرح بود. بهعلت وجود مشکلات زیاد در این طرح از یک طرف، و فعالیت پرتلاش و مستمر انجمنهای صنفی بهخصوص انجمن پزشکان عمومی شهرستان صومعهسرا از طرف دیگر، اجرای طرح در حد تهیهی آمار مسکوت ماند. بهدنبال آن مجدداً از سال گذشته این وزارتخانه سه استان را بهعنوان پایلوت برای اجرای طرح انتخاب کرد که ظاهراً موفقیتآمیز نبوده است.
بستر این طرح با تصویب قوانین مختلفی از جمله تاکید بر استقرار بیمهی سلامت با محوریت پزشک خانواده و نظام ارجاع در برنامهی چهارم توسعه و نیز الزام پوشش بیمهای صددرصد در طول این برنامه و همچنین با تصویب مجلس مبنی بر استقرار پزشک خانواده و نظام ارجاع در شهرهای زیر صد هزار نفر تا پایان سال ۸۸ و مکلف کردن سازمانهای بیمهای به اجرای سیاستها و برنامههای ابلاغی از سوی وزارت بهداشت آماده است.
بهطور خلاصه در طرح در حال اجرای پزشک خانوادهی وزارت بهداشت، ۱۰ هزار جمعیت شهری توسط یک تیم شامل ۴ پزشک با گروهی کارشناسان بهداشتی تحت پوشش قرار میگیرند. بخشی از پزشکان تیم سلامت از بخش خصوصی بهصورت خرید خدمت تامین شود که این عده از پزشکان موظف به تعطیلی مطب خود خواهند بود و از طرفی چون بیمهها باید در خدمت این طرح باشند، نمیتوانند با پزشک خارج از طرح قرارداد ببندند که در حقیقت ناخواسته تمامی مطبها چه با خرید خدمت یا غیر خرید خدمت تعطیل خواهد شد. با مطرح شدن این طرح توسط وزارت بهداشت، سریعاً مخالفت بخشهای مرتبط با طرح بالا گرفت. سازمانهای بیمهگر معتقد بودند اگر سیاستگذار، مجری و ناظر در حوزهی سلامت یکی باشد، نظارت بیمهها بر ارایه کنندگان خدمت از بین خواهد رفت و کسی از حقوق بیماران و بیمهشدگان صیانت نخواهد کرد. همچنین پزشکان عمومی بهدلایل فراوان از جمله تعیین حقوق کم برای هر پزشک خانواده بدون در نظر گرفتن متوسط درامد آنان قبل از ورود به طرح و اینکه وزارت بهداشت بهجای واگذاری مسوولیت اجرایی به بخشهای خصوصی و تقویت کمی و کیفی بخش نظارتی خود، برخلاف اصل ۴۴ قانون اساسی، طرحی برای عریض و طویل کردن خود ارایه کرده و زمینه را برای تعطیلی مطبها و بیکاری کارکنان شاغل در آنها فراهم کرده است، با آن مخالفت کردند.
در طرح وزارت بهداشت هیچگونه حق فعالیتی برای بخش خصوصی در سطح اول سلامت (پزشکان عمومی) در نظر گرفته نشده است، بدین بهانه که مهمترین وظیفهی پزشک خانواده ارایهی خدمات و مراقبتهای اولیهی بهداشتی است و بدون ارایهی این خدمات (و تنها ارایهی خدمات درمانی) نمیتوان از اصطلاح «پزشک خانواده» استفاده کرد. این در حالی است که برای انجام تمامی خدمات بهداشتی و درمانی (بستههای بهداشتی) مانند ایمنسازی، پیشگیری و کنترل بیماریهای واگیر و غیرواگیر، سلامت خانواده و جمعیت (سلامت مادران، سلامت کودکان، تنظیم خانواده، سلامت سالمندان) و… نیاز به تیم سلامت با همکاری پزشک و کارشناسان مربوطه است و در بیشتر مطبها بهدلیل نبود فضای فیزیکی و راهکار عملی برای تشکیل این تیم، امکان اجرای چنین طرحی وجود ندارد و تنها خود وزارت بهداشت است که با داشتن امکانات بالقوه در این امر، قدرت اجرای طرح پزشک خانواده با ارایهی تمامی خدمات بهداشتی را داراست.
تامین اجتماعی و نظام ارجاع
در حال حاضر سازمان تامین اجتماعی در مقابل اهرم فشار وزارت بهداشت برای تجمیع بیمهها و الحاق آنها به زیرمجموعهی خود (به بهانهی اجرای بهتر طرح پزشک خانواده) قرار گرفته و راه نجات خود را در اجرای طرحی مشابه آن میبیند و استان گیلان را بهعنوان استان شروع طرح (و نه پایلوت) انتخاب کرده است. اصل طرح بر قطع رابطهی مالی بین پزشک و بیمار و پرداخت بهای خدمات بهصورت سرانه بهتعداد جمعیت تحت پوشش است و پزشک موظف به تشکیل پروندهی الکترونیک برای تمامی جمعیت تحت پوشش خود خواهد بود.
طرح بهصورت سلامتمحور تنظیم شده است یعنی شامل همان تعریف پزشک خانواده و خدمات بستههای سلامت شامل پیشگیری، آموزش و ارتقای سلامت، درمان، ارجاع به سطح دوم و سوم و ثبت اطلاعات پاسخ ارجاع (بازخورد) در پروندهی بیماران و مدیریت سلامت است ولی در اجرا ظاهراً هیچ گایدلاین یا برنامهی عملی برای این منظور ارایه نشده است و مشخص نیست چگونه میتوان بستههای سلامت را با آن وسعت خدمات بهوسیلهی یک پزشک و در فضای فیزیکی مطبها (که اغلب هم غیراستاندارد است) اجرا کرد.
همچنین در بخش نظام پرداخت بهغیر از پرداخت سرانه براساس جمعیت تحت پوشش، سرانهی سهمیهی مناطق محروم، سرانهی پرداخت براساس سنوات کاری پزشک و همچنین مواردی چون پرداخت اضافی برای جمعیت بالای ۶۰ سال، زیر ۵ سال، مادران باردار و… منظور شده، ولی به پرداخت برای ارایهی خدمات بهداشتی که بخش عمدهی بستههای سلامت میباشد اشارهای نشده است.
بنابراین طرحی که نه دارای نظام اجرای مدون برای بستههای سلامت است و نه هیچگونه نظام پرداختی در این خصوص قایل شده است، چگونه میتواند سلامتمحور باشد؟ اگر هم فرض بر این است که تامین اجتماعی در نظر ندارد در حوزهی بهداشت وارد شود، باز دچار چالش خواهد شد چون دیگر طرحش سلامتمحور نخواهد بود و از طرفی نمیتوان دو حوزهی بهداشت و درمان را از یکدیگر تفکیک کرد. بهطور مثال مواردی چون غربالگری و مراقبت از ارکان خدمات بهداشتی است، ولی نمیتوان در بخش درمان آن را نادیده گرفت.
پزشکان عمومی در برابر دو طرح
نگارنده معتقد است برعکس تبلیغات زیاد متولیان طرح تامین اجتماعی، این طرح نه کارآمد و بدون نقص است و نه از حقوق پزشکان عمومی بهخوبی صیانت میکند ولی از آنجا که برعکس طرح پادگانی وزارت بهداشت، تناقضی با مطبداری پزشکان عمومی ندارد، یک قدم به جلوست و اگرمتولیان این طرح بهجای اجرای شتابزدهی طرح، فعلاً از اجرای آن دست بردارند و به نظرات کارشناسان و افراد درگیر توجه کنند و بعد از برطرف کردن اشکالات متعدد موجود در طرح، آن را اجرا کنند، هم از حمایت بیشتر پزشکان بهخصوص پزشکان عمومی برخوردار خواهند شد و هم امید اجرای طرحی نجاتبخش در مقابل طرح وزارت بهداشت ناخواسته به ناکامی کشیده نمیشود.
آن سوی سخن با بعضی از همکاران محترمی است که ذاتاً با هر گونه تغییر و تحول در سیستم فعلی درمان مخالفاند. این همکاران باید بپذیرند که سیستم فعلی درمان در کشور معیوب و ناکارآمد است و بهجای سلامتمحور بودن، بیمارمحور است و قطعاً ادامهی ساختار فعلی نه بهنفع نظام سلامت است و نه بهنفع پزشکان عمومی، و نیاز به تغییر و تحول دارد. بخشهای بهداشتی همچون غربالگری، پیشگیری، مراقبت و… جدا از مسوولیت پزشکان قابل تعریف نیست و همچنین سیستم ارجاع با محوریت پزشک خانواده در صورت اجرای مناسب موجب بالا بردن ارزش و شأن پزشکان عمومی خواهد شد و نیز تحولی در سلامت کشور ایجاد خواهد کرد.
حتی نگارنده معتقد است که برای انجام تمامی خدمات بهداشتی و درمانی (بستههای بهداشتی) نیازمند به تیم سلامت با همکاری پزشک و کارشناسان مربوطه است و بهنظر میرسد تشکیل تیمهای سلامت با مجموعهی گفته شده در بیشتر مطبها بهدلیل نبود فضای فیزیکی مناسب ممکن نیست و در نتیجه نیاز به تغییر و تحول در سیستم فعلی مطبداری وجود دارد و بهنظر میرسد تشکیل تیم سلامت برای جمعیت تحت پوشش مناسبترین روش خدمات باشد که با همکاری چند پزشک در کنار هم قابل انجام است. ولی باید پزشکان عمومی با هر طرح پیشنهادی که موجب تعطیلی مطب پزشکان گردد یا در مقابل ارایهی خدمات بهداشتی و درمانی، افزایشی در نظام پرداخت نداشته باشد، بهشدت مخالفت کنند، چون حذف بخش خصوصی (مطبها) ناقض قوانین کشوری از جمله اصل ۴۴ قانون اساسی است و طرح پزشک خانواده نهتنها با بخش خصوصی تناقض ندارد بلکه این بخش بستری مناسب برای هر طرح سلامتمحور محسوب میشود.
طرح چندمرحلهای
پیشنهاد اینجانب برای اجرای هر طرح سلامتمحور مانند طرح وزارت بهداشت یا تامین اجتماعی، اقدامات چندمرحلهای برای رسیدن به تجمیع پزشکان برای تشکیل تیم سلامت است. مرحلهی اولیهی اجرای طرح میتواند با اختصاص دادن جمعیت تحت پوشش به هر پزشک صرفاً جهت اقدامات درمانی و تشکیل پرونده و ارجاع به سطح دو و سه (ترجیحاً ثبت رایانهای و تشکیل پروندهی الکترونیک) باشد، با این شرط که بهصورت ملی و فراگیر در تمامی جمعیت در سطح کشور انجام شود وکماکان اقدامات بهداشتی به مراکز بهداشتی محول شود. نکتهی مثبت اجرای چندمرحلهای طرح، دادن فرصت لازم برای فرهنگسازی برای مردم و پزشکان است که با سیستم درمان فعلی عادت کردهاند. این روش همچنین فرصت زمانی لازم برای آموزش پزشکان سطح یک و دو و سه (پزشکان عمومی و متخصص) ایجاد خواهد کرد و در نتیجه امکان خواهد داد تا گذر از سیستم فعلی درمانمحور به سلامتمحور با موفقیت انجام شود.
مرحلهی دوم آموزش برای تجمیع پزشکان براساس محدودهی جغرافیایی در جهت تشکیل تیم پزشکی و انجام بستههای بهداشتی انجام است و در این مرحله است که با در نظر گرفتن حقوق پزشکان، نظام پرداخت بهشکل منطقی از حالت کارانهی فعلی به سیستم سرانه تبدیل خواهد شد.
در آخر باید تاکید کرد اگر کارشناسان محترم تامین اجتماعی در بدو اجرای طرح خود بدون دستکاری نظام پرداخت تنها به ساماندهی بیمه شدههای خود بهصورت مرحلهی اول طرح پیشنهادی یعنی تعیین پزشک خانواده و تشکیل پرونده و ارجاع بیماران مبادرت میکردند، دچار چالشهای متعدد ایجاد شده فعلی نمیشدند.
دکتر مهدی فتحی
نایب رییس شورای هماهنگی انجمنهای پزشکان عمومی گیلان
نشانی: ماسال، خیابان روشن، سازمان پزشکی قانونی
تلفن: ۴۸۲۱۷۶۰-۰۱۸۲
Email: dr.mahdifathi@yahoo.com
1 دیدگاه
دکتر علیرضا جهری · ژانویه 4, 2012 در 11:06 ب.ظ
من ۱۵سال در روستای چهارده شهرستان آستانه اشرفیه در بخش خصوصی فعال هستم.زمین خریدم. مطب ساختم.تمام بیمارانم را باپرونده الکترونیکی ودر نظر گرفتن تمام سوابق درمانی در طی ۱۵سال ویزیت می کنم.علمی عمل کرده وبغیر از درمانگاه رقیبی ندارم .بارها طرح های نا پخته آمدن ورفتن قررا دادها بسته وفسخ شد.بیماران کم و زیاد شددند. اما همواره درآمد باشیب ثابت به اندازه ۲برابر تورم افزایش یافت.چون علم اصالت دارد