پیشنهادهای شورای هماهنگی انجمنهای استان برای اصلاح طرح «نظام نوین ارایهی خدمات درمانی» تامین اجتماعی
۱۳۹۰/۹/۹. رییس شورای هماهنگی انجمنهای پزشکان عمومی گیلان طی نامهی مجددی به مدیر عامل سازمان تامین اجتماعی، پیشنهادهای این شورا را برای اصلاح طرح «نظام نوین ارایهی خدمات درمانی (پزشک خانواده)»ی این سازمان ارایه کرد.
متن نامهی دوم دکتر مهران قسمتیزاده که پس از پایان دور اول مذاکرات بین نمایندگان شورا و مسوولان تامین اجتماعی استان تدوین شده، بهشرح زیر است:
جناب آقای دکتر حافظی
مدیر عامل محترم سازمان تامین اجتماعی
با سلام و احترام
پیرو نامهی قبلی شورای هماهنگی انجمنهای پزشکان عمومی گیلان، نشست ۹۰/۸/۱۸ با جنابعالی و مذاکرات شفاهی با مسوولان و کارشناسان سازمان تامین اجتماعی گیلان، ضمن تاکید مجدد بر درخواست توقف اجرای طرح «طرح نظام نوین ارایهی خدمات درمانی (پزشک خانواده)» تا رفع شبهههای قانونی و اجرایی آن، نقطهنظرات این شورا در مورد طرح فوق را بهشرح زیر بهاستحضار میرسانم:
از نظر اجرایی:
۱. این شورا معتقد است که نمایندگان پزشکان عمومی (انجمن پزشکان عمومی) بهمنظور بیان نظرات و همچنین حفظ منافع اعضای خود باید در شورای سیاستگذاری کشوری و استانی این طرح عضویت داشته باشند. مسلماً این امر که فراهم کنندهی شرایط مناسب برای تاثیرگذاری عرضه کنندگان خدمات در روند تصمیمگیریها خواهد بود، سبب خواهد شد که در عمل نیز اجرای طرح با موفقیت بیشتری همراه شود.
۲. سازمان تامین اجتماعی باید متعهد شود در صورتی که بههر دلیل (از جمله دخالت سایر نهادهای تصمیمگیر نظام سلامت) این طرح متوقف شود و این توقف منجر به آسیب مالی به پزشکان عمومی گردد، با مکانیسم مشخص خسارت فوق را جبران کند.
از نظر مالی و تامین اعتبار:
۳. با توجه به بیاعتمادی که در جامعهی پزشکی نسبت به پرداخت بهموقع مطالبات اعضای آن توسط سازمانهای بیمهگر وجود دارد، این شورا انتظار دارد برای اجرای این طرح در استان گیلان سازمان تامین اجتماعی صندوقی ویژه را که بهمیزان یک سال تامین اعتبار شده باشد بهمنظور تامین نقدینگی لازم برای اجرای طرح اختصاص و در اختیار دفتر اسناد پزشکی تامین اجتماعی گیلان قرار دهد.
۴. سازمان تامین اجتماعی در قرادادی که با پزشکان منعقد میکند، باید متعهد شود که در صورت هر گونه تاخیر در پرداخت، با تعیین مکانیسمی مشخص جبران خسارت کند.
ورود پزشکان به طرح:
۵. در این طرح وضعیت پزشکانی که افراد کمتری را تحت پوشش میگیرند یا تازه به نظام سلامت وارد میشوند (فارغالتحصیلان جدید یا کسانی که از کشورهای دیگر وارد نظام سلامت میشوند) باید لحاظ شود. پیشنهاد شورا این است که در این مورد بهعنوان حداقل عدد ۵۰۰ نفر تحت پوشش مبنای محاسبهی سرانهی ایشان قرار گیرد (حتی اگر در ابتدا موفق به جذب این تعداد نشوند). مزیت این امر آن است که حداقل حقوقی برای این دسته از پزشکان فراهم میشود.
از نظر شیوه و زمان پرداخت:
۶. این شورا معتقد است با توجه به اینکه اجرای این طرح بهشکلی محسوس منجر به افزایش بار کاری پزشکان طرف قرارداد خواهد شد، باید میزان درآمد همکاران نیز بهطور محسوسی افزایش یابد. از اینرو نظام پرداخت سازمان نیز باید بهگونهای طراحی شود که این تغییر در آن لحاظ شود. مسلماً اگر اینگونه باشد، ارتقای کیفیت خدمات ارایه شده، هزینههای سازمان را در بخشهای دیگر نظام سلامت بهطور قابل توجهی کاهش خواهد داد. از سوی دیگر، ما بهطور جدی درخواست میکنیم که اجرای طرح بهگونهای باشد که این تغییر شیوهی پرداخت بهآرامی انجام شود تا در دورهی گذار که بسیاری از مردم هنوز در طرح وارد نشدهاند، همکارانمان کمترین آسیب مالی را متحمل شوند. از اینرو یکی از روشهایی که میتواند تا حدی انتظارات این شورا را تامین کند در پیوست بهاستحضار میرسانیم.
۷. سیستم محاسبهی نظام پرداخت سازمان بر مبنای تعداد افراد تحت پوشش و ضرایب آن در مورد جمعیت تحت پوشش مورد تایید شوراست.
قرارداد:
هدف از عقد قرارداد، اتخاذ روشی بهتر بهمنظور دستیابی به عملکرد مناسب و پاسخگویی دوجانبه است. از اینرو در مورد انعقاد قرارداد از نظر این شورا الزامی است:
۸. اجزای قرارداد شامل مبلغ سرانه و تعرفههای پرداخت کارانه در هر سال با حضور و تایید نمایندگان انجمن تعیین شود.
۹. قرارداد برای خدماتی معین تدوین شود و سازمان تعهد کند که افزودن به خدمات ارایه شده، با انعقاد قرارداد جدید و اختصاص دستمزد برای خدمات جدید همراه باشد.
۱۰. در متن قرارداد حتماً به جبران خسارت در صورت دیرکرد در پرداخت از سوی سازمان تاکید شود.
۱۱. بدون بررسی و صدور حکم در هیات حل اختلاف (با حضور نمایندگان سازمان نظام پزشکی و انجمن پزشکان عمومی) امکان فسخ قرارداد وجود نداشته باشد.
پایش خدمات:
۱۲. در این مورد بهمنظور پیشگیری از پایشهای سلیقهای حتماً باید دستورالعملهای علمی در مورد بیماریها از سوی وزارت بهداشت تدوین و مبنای پایش قرار گیرد و اصولاً پایش کیفیت خدمات ارایه شده به بیمار باید به متولی این امر یعنی وزارت بهداشت محول شود و این دستورالعملها (Guidelines) باید پیش از اجرا به پزشکان ابلاغ شود یا منبعی در اختیار ایشان قرار گیرد که آن را مبنای اقدامات خود قرار دهند.
سایر موارد:
۱۳. بهمنظور کاهش بار کاری بخشهای اورژانس بیمارستانها و همچنین بهدلیل نبود بیمارستان در شهرهای کوچک و همچنین و قطع درآمد پزشکانی که تاکنون مطب یا درمانگاه از خود نداشتهاند و در درمانگاهها و مطبهای شبانهروزی مشغول فعالیت هستند ما پیشنهاد میکنیم که این مطبها و درمانگاهها در ساعات غیر ساعات فعالیت پزشکان خانواده بهشکل سابق به ارایهی خدمات خود ادامه دهند.
۱۴٫ پزشکانی که بههر دلیل تنها در یک شیفت در روز کار میکنند نیز بتوانند بهعنوان پزشک خانواده وارد طرح شوند.
در پایان همچنان بر این اعتقاد بنیادی انجمن تاکید میکنیم که برای استقرار مناسب سیستم ارجاع بهمحوریت پزشک خانواده و نجات نظام سلامت از آشفتگی موجود، لازم است که تمام تصمیمگیران نظام سلامت و نمایندگان ارایه کنندهی خدمات به دور یک میز گرد هم آیند. در غیر این صورت مطمئناً نتایج تصمیماتشان با آرمانها و اهداف اولیه فاصلهی بسیار خواهد داشت.
پیوست
پیشنهاد شورا آن است که بهمنظور تغییر در رفتار مردم و همچنین عدم تحمیل مراجعات بیرویهی آنان برای دریافت خدمات، این طرح طی سه سال و بهشکل پلکانی و با کاهش فرانشیز از ۳۰ درصد تا ۱۰ درصد و افزایش ان به سهم سازمان انجام میشود. این امر با توجه به اینکه قانون نیز این اجازه را به سازمانهای بیمهگر میدهد مقدور است. البته این فرانشیز پس از استقرار طرح و ارزیابی مجدد میتواند حذف شود.
پرداخت از سوی سازمان بیمهگر به پزشکان بهطور ترکیبی از سرانه، کارانه و فرانشیز انجام شود:
الف. سرانه:
فاکتورهای موثر در تعیین سرانه شامل موارد زیر است:
۱. بار مراجعه: آمارهای ارایه شده از سوی سازمان تامین اجتماعی، بار مراجعه به پزشکان عمومی را در کشور ۲/۳ و درگیلان ۱/۸۷ اعلام میکند. در حالی که خود سازمان بار مراجعه به داروخانهها را در استان گیلان ۳/۷۱ اعلام کرده است. این شاخص بسیار مهم است چون تمام نسخهها به داروخانه میرود و از طرفی وزارت بهداشت نیز بار مراجعهی کشوری را ۳ اعلام کرده است. با اجرای این طرح بخش اعظم بیماران تامین اجتماعی که تا کنون بهطور مستقیم به پزشکان متخصص، درمانگاههای دولتی و تامین اجتماعی مراجعه میکردهاند بهسمت پزشک خانواده سوق خواهند یافت. افزون بر آن، بهعلت کاهش هزینههای بیماران، مراجعهی بیماران به پزشک پس از اجرای این طرح بسیار بیشتر از ۱/۸۷ خواهد شد. از این رو بهنظر میرسد بار مراجعهی ۴ به واقعیت نزدیکتر باشد.
۲. تعرفهی ویزیت: در دورهی استقرار، تعرفهی ویزیت در بخش خصوصی در هر سال باید رکن اصلی تعیین سرانه باشد.
۳. تزریقات: اگر قرار است تزریقات رایگان باشد و بخشی از درآمد پزشکان بدینوسیله حذف شود، باید این درآمد در سرانه لحاظ گردد. پیشنهاد میشود ۲۰ درصد تعرفهی ویزیت بابت تزریقات در سرانه منظور گردد.
۴. تشکیل و بهروز کردن پروندهی الکترونیک سلامت: اگر در هر بار مراجعه بیمار، پزشک ۱۰ دقیقه زمان صرف تکمیل یا تشکیل پرونده کند، در هر سال بهازای ۴ بار مراجعه برای هر نفر از جمعیت تحت پوشش ۴۰ دقیقه زمان صرف میشود که باید بر مبنای «نفر- ساعت» کار پزشک، به سرانه اضافه شود. اگر «نفر- ساعت» کار پزشک را ۱۵۰.۰۰۰ ریال در نظر بگیریم، ۱۰۰.۰۰۰ ریال حاصله، باید در فرمول تعیین سرانهی سالانه منظور گردد.
بنابراین فرمول تعیین سرانه بهشکل زیر خواهد بود:
برای مثال در سال جاری سرانهی پایه چنین خواهد بود:
تذکر ۱. در سالهای دوم و سوم چون از فرانشیز به ۲۰ و ۱۰ درصد میرسد، در فرمول فوق ۷۰ درصد به ۸۰ و ۹۰ درصد تغییر مییابد.
تذکر ۲. ضرایب اعمال شده در فرمول سازمان از نظر سن بیمار و شرایط ویژه (بارداری و…) و سابقهی طبابت پزشکان و همچنین سابقهی همکاری با طرح مورد قبول است. علاوه بر آن، در بسیاری از کشورها برای اینکه پزشکان ارایه دهندهی خدمت به بیماران مبتلا به بیماریهای مزمن (دیابت، هیپرتانسیون، بیماریهای قلبی- عروقی، سرطان، نارسایی مزمن کلیه و…) توجه بیشتری بکنند، برای این دسته از بیماران شرایط ویژهای قایل هستند. ما نیز پیشنهاد میکنیم با توجه به مراجعهی بیشتر این بیماران، بهازای هر یک از این بیماران دو نفر به جمعیت تحت پوشش اضافه گردد.
ب: کارانه
برای خدماتی چون پانسمان، ختنه، بیرون آوردن جسم خارجی، بخیه، زگیلبرداری و… هم فرانشیز و هم کارانه پرداخت شود. در این مورد باید تعرفهی توافقی سازمان تامین اجتماعی و انجمن پزشکان عمومی مبنای محاسبهی کارانه قرار گیرد.
پ. فرانشیز
نحوهی تعیین فرانشیز در متن نامه آمده است.
3 دیدگاه
دکتر آروين · دسامبر 5, 2011 در 7:27 ب.ظ
با تشکر از زحمات دوستان و همکاران
چند انتقاد:
۱- سیستم پایش خدمات و دستورالعملها (Guidelines) در بخش خصوصی میباید توسط خود نهادهای صنفی و انجمن طراحی شود نه دولت! این اشتباهیاست که همکاران بخش خصوصی نباید مرتکب شوند چون منابع پزشکی دوران تحصیل و پس از آن و نیز رابطه حرفهای بیمار به عنوان مشتری و پزشک به عنوان ارائه دهنده خدمات خود بهترین تنظیمکننده نظام پایش خواهد بود. وجود دستورالعملهای عمودی خارج از بخش خصوصی (مانند ابلاغیههای وزارتخانهای) برای بخش خصوصی کارکرد بسیار محدود و حتی گاهی معکوس دارد و فعالیت بخش خصوصی پزشکی در سیستم سلامت محور نیاز آنچنانی به پایش برون سازمانی و دستورالعملهای دولتی ندارد. اقتصاد بازار با ساز و کار طبیعی خود پزشک را در خدمات سلامت محور به سمت استانداردسازی و استفاده از بهترین رهنمودها برای افزایش کیفیت خدمات خود سوق میدهد و هر گونه بومیسازی رهنمودهای بینالمللی پزشکی، با انگیزهی پزشکان بخش خصوصی در بهترین شکل خود صورت میگیرد. بسیاری از پزشکان بخش خصوصی فراتر و موثرتر از رهنمودهای پزشکی دولتی، اقدام به تدوین و طراحی ایدههای نوین راهکارهای تشخیصی و درمانی و نیز استفادهی بهینه از مراجع و منابع دانش پزشکی میکنند. در واقع دستورالعملها در بخش خصوصی میباید بطور افقی یا از پایین به بالا تکامل یابند و سپس بصورت یک رهنمود و استاندارد مورد تایید مسئولان، مورد استفاده قرار گیرند.
۲- همانطور که قبلا اشاره شد «بار مراجعه» دیگر ملاک خوبی برای محاسبه هزینه فرصت پزشک نیست. ما پزشکان نباید در دام تعاریف و معیارهای قدیمی محبوس بمانیم. امروزه سیستمهای محاسبه هزینه فرصت را بر اساس نفر-ساعت محاسبه میکنند نه «بار مراجعه»! در واقع چارچوب اقتصاد درمان نیازمند تحولی اساسی است!
۳- تعرفه ویزیت کنونی با واقعیات اقتصادی پزشکی حرفهای فاصله بسیار دارد و اتفاقا نباید رکن اصلی تعیین سرانه باشد!!
۴- همکاران در نظر داشته باشند که قیمت بسیاری ار کالاها و خدمات در کشور ما به قیمت واقعی خود در معیار جهانی نزدیک شده و چه بسا بیشتر از آن شده است!! این در حالی است که قیمت خدمات سلامت و درمان که از مهمترین نیازهای آدمی است، در کشور ما بسیار ارزان و بسیار دور از واقعیات اقتصادی تعیین شده است. ما کیفیت خدمات را فدای کمیت و تخصص گرایی مفرط کردهایم. اگر قرار است خدمات سلامت و پزشکی نیز از کیفیت مطلوب و مطابق با بهترین استانداردها برخوردار گردد، میباید قیمت آن بر اساس محاسبات کارشناسی شده واقعی تعیین گردد. بدیهی است تنها در این صورت میتوان به اصلاح زیربنایی فرایند و استانداردهای درمان در این کشور امید داشت. بخش خصوصی میباید در انجام این محاسبات کارشناسی و اصلاح اقتصاد درمان خود پیشقدم شود.
لطفا به مقاله اینجانب به عنوان «بخش خصوصی و اقتصاد بازار آزاد در پزشکی و سلامت» در نشریه پیک سازمان نظام پزشکی شهرستان رشت (شمارههای ۵، ۶ و ۷) رجوع شود.
مرضیه مصدقی · دسامبر 5, 2011 در 10:13 ب.ظ
نامه بسیار خوب مسایل را مطرح کرده امیدوارم با تلاش شما همکاران محترم طرح به نحو صحیح اجرا شود تا هم به نفع مردم وپزشکان شود . هرچند با توجه به روند کار به نظر میرسد تامین اجتماعی به زودی با شرایط خودش برنامه را به پیش ببرد.
دکتر سید رضا صادق موسوی · دسامبر 8, 2011 در 6:56 ب.ظ
در حال حاضر و در چارچوب قرارداد فعلی با سازمان ت.ا ما از یک بیمه شده ت.ا که به مطبمان مراجعه میکند با احتساب ۲-۳ هزار تومان تزریقات حدودا ۷-۸ هزار تومان نقدا دریافت میکنیم و حدود ۲۵۰۰ تومان بقیه را بعد از ماهها کش و قوس که همه همکاران عزیز از آن مطلعند دریافت میکنیم که در مجموع من فکر میکنم این دستاورد خوبی بوده که در سالهای اخیر در سایه فعالیتهای صنفی انجمن به دست آمده است.شاید همکاران قدیمیتر به یاد داشته باشند که هیچگاه سابقه نداشته که پزشکان عمومی بتوانند دو سوم ویزیت مصوب را نقدا از بیمه شدگان دریافت کنند تا در واقع حق کمتری از ایشان تضییع گردد و همواره از این نظر از طرف سازمانهای بیمه تحت فشار بوده اند.بنابراین بر خلاف دوستان شورای انجمنهای پزشکان عمومی گیلان که معتقدند یکی از نقاط قوت این طرح از بین بردن رابطه مالی بین پزشک و بیمار میباشد-براساس اطلاعیه صادره انجمن-به نظر اینجانب بزرگترین مشکل این طرح در همین نکته هست که وابستگی مالی ۲۵% حال حاضر را که مطمئن باشید به این سادگی حاصل نشده به یک وابستگی مالی ۱۰۰% به سازمان ت.ا که همه از وضعیت مالی آن آگاهیم تبدیل خواهد کرد و دوستان عزیز شورای هماهنگی انجمنهای گیلان مطمئن باشید تمهیداتی نظیر صندوق مجزا و… دردی از ما دوا نخواهد کرد و بعد از چند ماه تنها به ویزیت و تزریقات رایگان بیماران خواهیم پرداخت-چون یقینا بعد از چند ماه پولی در بساط نخواهد بود-و تنها میبایست دلمان به این موضوع خوش باشد که با بیماران عزیز رابطه مالی نداریم و لذا پیشنهاد اینجانب این است که تیم مذاکره کننده به هیچ وجه زیر بار حذف فرانشیز ویا کم کردن آن نرود وحتی بقول معروف توپ را به زمین ت.ا انداخته و پیشنهاد دهد که کل هزینه ویزیت وتززیقات بصورت نقدی از بیمار دریافت شده وبعد برای وی گواهی گردد تا بیمار با مراجعه حضوری به حسابداری سازمان وجه مربوطه را دریافت نماید(نظیر بیمه شدگان بانک ملی)