شورای هماهنگی انجمن‌های استان: اول ایرادها را برطرف کنید!

۱۳۹۰/۸/۱۵. رییس شورای هماهنگی انجمن‌های پزشکان عمومی گیلان طی نامه‌ای به مدیر عامل سازمان تامین اجتماعی، ضمن برشمردن ایرادات طرح «نظام نوین ارایه‌ی خدمات درمانی (پزشک خانواده)»ی این سازمان، از او خواست تا زمان «رفع شبهات قانونی و نواقص طرح» اجرای آن را متوقف سازد.
متن نامه‌ی دکتر مهران قسمتی‌زاده به دکتر رحمت‌الله حافظی بدین شرح است:

جناب آقای دکتر حافظی
مدیر عامل محترم سازمان تامین اجتماعی
با سلام و احترام
از آن‌جایی که به‌تازگی سازمان تامین اجتماعی اعلام کرده است درصدد اجرای طرحی به نام «نظام ارجاع و پزشک خانواده‌ی تامین اجتماعی» در استان گیلان است، با تشکر از جناب‌عالی و جناب آقای دکتر شهدی‌نژاد مدیریت محترم درمان سازمان در استان گیلان و همکاران‌شان که پیش از اجرای کامل طرح نظر انجمن پزشکان عمومی را جویا شدند، شورای هماهنگی انجمن‌های پزشکان عمومی گیلان لازم می‌داند در مورد این طرح نکات زیر را که نتیجه‌ی رایزنی با انجمن‌های پزشکان عمومی شهرستان‌های گیلان و نشست‌های متعدد با همکاران پزشک عمومی در این شهرستان‌هاست، به‌استحضار برساند.
اما پیش از پرداختن به این طرح، لازم می‌دانیم نخست یک بار دیگر باورها و نظرات خود را در مورد اصلاح نظام سلامت کشور به‌اختصار بیان کنیم:
همچنان که بارها، همانند سایر انجمن‌های پزشکان عمومی کشور اعلام کرده‌ایم، ما نیز مهم‌ترین راه اصلاح نظام سلامت کشور را استقرار نظامی به‌محوریت پزشک خانواده می‌دانیم و معتقدیم که برای اجرای آن تمامی نهادهای تصمیم‌گیر در نظام سلامت، اعم از دولتی و غیردولتی، باید با دیدی کارشناسانه و با استفاده از تجریبات داخلی و خارجی طرحی را تدوین و اجرا کنند که در آن هم حقوق مردم در برخورداری از خدمات سلامت رعایت شود و هم عرضه‌کنندگان این خدمات با استقرار در جایگاه واقعی خود، اجر واقعی خدمات ارایه شده را دریافت دارند. از این‌رو از هر طرحی که در اصلاح نظام سلامت «پزشک خانواده» را محور قرار دهد، با روی باز استقبال می‌کنیم. از سوی دیگر، طرح فعلی با توجه به وجود برخی نکات مثبت از جمله «قطع رابطه‌ی مالی پزشک و بیمار»، «شمول بخش خصوصی پزشکی و عدم تبعیض در جذب پزشکان» و «قایل بودن حق انتخاب پزشک برای بیماران» برتری‌هایی بر طرح‌های مشابه پیشین (طرح‌های کمیته‌ی امداد، کارت بیمه‌ی روستایی، بیمه‌ی روستاییان و عشایر، پزشک خانواده‌ی شهرهای زیر ۱۰۰ هزار نفر و مطب معین) دارد.
و اما نکات مورد نظر:

۱٫ امکان اجرای طرح
همان‌گونه که خود مستحضرید، برای اجرای طرحی در چنین ابعاد وسیع، از یک‌سو باید مقدمات و سازوکارهای قانونی آن فراهم شود و از سوی دیگر اعتبارات مالی آن فراهم آید. اکنون این پرسش مطرح است که:
آیا سازمان تامین اجتماعی برای اجرای طرحی با این ابعاد وسیع، سازوکارهای قانونی آن را فراهم آورده و هماهنگی‌های لازم را با سایر نهادهای تاثیرگذار و تصمیم‌گیر نظام سلامت (مانند وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان نظام پزشکی و کمیسیون بهداشت مجلس) انجام داده است یا می‌خواهد طرح خود را خارج از چهارچوب قوانین جاری کشور عملی سازد؟
با پیگیری‌های که انجام دادیم، در مورد هماهنگی با سایر نهادهای تصمیم‌گیر چه در سطح کشور و چه در سطح استان، مطلع شدیم هیچ‌یک از این نهادها (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان نظام پزشکی و کمیسیون بهداشت مجلس) در جریان اجرای این طرح قرار نگرفته‌اند؛ در حالی که به‌نظر می‌رسد با توجه به موازی بودن این طرح با طرح «پزشک خانواده»ی در حال اجرا از سوی وزارت بهداشت و سازمان بیمه‌ی خدمات درمانی با مخالفت آنان روبه‌رو شود. در مورد سازوکارهای قانونی نیز این طرح را حداقل مغایر با مواد ۳۲ و ۳۸ قانون پنجم توسعه‌ی کشور یافته‌ایم که در آن به‌صراحت به ادغام بخش‌های درمانی کلیه‌ی صندوق‌ها و سازمان‌های بیمه‌گر در سازمان خدمات درمانی و ایجاد سازمان بیمه‌ی سلامت ایران تاکید دارد.
البته باید تاکید کنیم که ما با این طرح به‌دلیل مغایرت با قوانین جاری مخالفت نداریم، بلکه ما قصد داریم هشدار دهیم که حتی اگر این طرح از هر نظر مورد تایید باشد و منافع پزشکان عمومی و مردم را تامین کند، به‌دلیل مغایرت‌های قانونی و عدم هماهنگی با سایر نهادهای تصمیم‌گیر نظام سلامت قابلیت اجرا نخواهد داشت، با مقاومت آن‌ها روبه‌رو خواهد شد و در نهایت به آشفته‌بازار نظام سلامت خواهد افزود.

۲٫ شتابزدگی در اجرا
مسوولان تامین اجتماعی در استان اعلام کرده‌اند که این طرح در گیلان نه به‌عنوان «استان پایلوت» بلکه به عنوان «استان آغازگر» انجام می‌شود. نکته‌ی قابل پرسش این است که چرا طرحی به این اهمیت و عظمت که قصد جراحی نظام سلامت کشور را دارد، باید بدون این که پایلوت شود (حتی برخلاف آیین‌نامه‌ی اجرایی خود طرح: ص ۱۳، تبصره‌ی ماده‌ی ۶) به‌اجرا درآید؟ آیا این نکته خود موید شتابزدگی در اجرای آن نیست؟
تدوین کنندگان این طرح برای سیاست‌گذاری و اجرای این طرح ستادهای کشوری و استانی تعریف کرده‌اند؛ ستادهایی که در سطح کشوری معاونت درمان وزارت بهداشت و رییس کل نظام پزشکی و در سطح استانی رییس دانشگاه علوم پزشکی و رییس نظام پزشکی استان از اعضای آن هستند. اما همان‌گونه که در بالا اشاره شد، هنوز نه در سطح کشور و نه در استان، این اعضا از اجرای این طرح مطلع نیستند.

۳٫ مشکلات مالی
در این مورد با توجه به این‌که مسوولان سازمان خود معترف هستند که این طرح حداقل تا مدت‌ها بر بار مالی سازمان خواهد افزود و از سوی دیگر در سطح کشور بارها بر عدم وصول بسیاری از مطالبات تامین اجتماعی از بخش دولتی و ضیق توان مالی سازمان تاکید شده است، آیا می‌توان باور کرد که این سازمان بتواند از عهده‌ی این هزینه‌ی اضافی برآید؟ این در حالی است که اگرچه قانون‌گذار تنها پرداخت ۷۰ درصد از هزینه‌ی درمان را تکلیف کرده است، در این طرح تعهد شده است ۳۲ میلیون نفر از ایرانیان به‌رایگان ویزیت شوند و به‌رایگان دارو دریافت دارند. و فراموش نکنیم که سازمان تامین اجتماعی هم‌اکنون نیز در پرداخت مطالبات عرضه کنندگان خدمات پزشکی چندین ماه تاخیر دارد و نمی‌تواند به مفاد ماده‌ی ۹۲ قانون بودجه‌ی سال ۹۰ (تازه‌ترین قانون مصوب در این مورد) عمل کند که کلیه‌ی سازمان‌های بیمه‌گر خدمات درمانی را موظف کرده است ۶۰ درصد صورت‌حساب‌های موسسات درمانی را حداکثر طی ۲ هفته و بقیه را تا ۳ ماه پس از تحویل اسناد پرداخت کنند.
پرسش دیگر این است که حتی اگر باور داشته باشیم سازمان تامین اجتماعی بتواند اعتبارات لازم برای اجرای طرح را فراهم کند ولی در هنگام پرداخت نتواند نقدینگی لازم را فراهم کند، آیا حاضر است در ازای عدم پرداخت به‌موقع به پزشکان خسارت بپردازد؟

۴٫ نظام ارایه‌ی خدمات
این طرح عنوان «نظام ارجاع و پزشک خانواده» را بر پیشانی دارد و وظایفی که بر دوش پزشک می‌گذارد شامل بسته‌ی خدمتی است که تشکیل پرونده‌ی سلامت و اقدامات پیشگیرانه و آموزش و ترویج سلامت را هم در کنار اقدامات درمانی در بر می‌گیرد. مسلماً ارایه‌ی مطلوب این بسته‌ی خدمتی به‌تنهایی از عهده‌ی پزشک خانواده برنمی‌آید، در نتیجه طراحان طرح افزون بر پرداختی به پزشک طرف قرارداد، باید دستمزد این «تیم» را نیز در نظر بگیرند.

۵٫ ورود پزشکان به طرح
نکات قابل تامل:
الف. با توجه به این‌که در حال حاضر ۸۰ هزار پزشک عمومی در کشور داریم و جمعیت تحت پوشش بیمه‌ی تامین اجتماعی حدود ۳۲ میلیون نفر است، به‌نظر می‌رسد که اختصاص یافتن بیش از ۵۰۰ نفر تحت پوشش به هر پزشک و در نتیجه کسب درآمد چندین میلیونی از شرکت در این طرح برای پزشکان چندان با واقعیت منطبق نباشد.
ب. پزشکان در این طرح با عقد قرارداد یک‌ساله به‌عنوان پزشک خانواده وارد طرح می‌شوند و وظیفه‌ی اجرای بسته‌ی خدمتی را برعهده می‌گیرند. بنابراین لازم است نمایندگان پزشکان عمومی چه در سطح کشوری و چه در سطوح منطقه‌ای در هیات‌هایی که مفاد قرارداد (از جمله تعرفه‌ی خدمات و میزان سرانه) را تعیین می‌کنند، عضویت داشته باشند.
پ. از نکات مثبت این طرح، انتخاب پزشک خانواده توسط مردم است، اما این انتخاب فردی انجام خواهد شد و نه خانوادگی؛ امری که مسلماً از میزان اشراف پزشک بر بیماری‌های مشترک خانوادگی و پیگیری بیماری‌های مسری در خانواده خواهد کاست.
ت. در این طرح به سرنوشت درمانگاه‌های شبانه‌روزی و مطب‌های مشترک بخش خصوصی و پزشکان شاغل در این مراکز توجهی نشده است و معلوم نیست تکلیف این همکاران که غالباً شیفت ثابت ندارند، چیست.
ث. همچنین با اجرای این طرح، پزشکان تازه فارغ‌التحصیل و تازه‌کار سرنوشتی نامعلوم پیدا خواهند کرد، چون با توجه به این‌که بیمار در انتخاب پزشک خود مختار است، از یک‌سو بخت بسیار کمی برای انتخاب شدن دارند و از سوی دیگر در ادامه‌ی طرح افراد چندانی باقی نمی‌مانند که جذب پزشکان تازه فارغ‌التحصیل شوند.

۶٫ نظام پرداخت
الف. این طرح نظام پرداخت سرانه را برای ارایه‌ی خدمات در سطح اول انتخاب کرده ولی مبلغ این سرانه بسیار کمتر از حد واقعی است، زیرا برای ارایه‌ی خدماتی چون معاینه‌ی بیماران، تزریقات (شامل سرم‌تراپی)، تشکیل پرونده‌ی الکترونیک سلامت، آموزش و ترویج سلامت، اقدامات پیشگیرانه و… ماهانه ۱۷۰۰ تومان (۲۰٫۴۰۰ تومان در سال) در نظر گرفته شده است که با توجه به تعرفه‌های سال ۹۰، معادل حق‌الزحمه‌ی دو بار ویزیت و خدمات در سال هم نیست. در حالی که اگرچه فعلاً میزان متوسط مراجعه‌ی بیمه‌شدگان تامین اجتماعی ۳/۲ بار در سال است، با توجه به رایگان بودن ویزیت و دارو در این طرح و لزوم مراجعه به پزشک عمومی پیش از هر ارجاع تخصصی، پیش‌بینی می‌شود این میزان به چند برابر برسد.
ب. در این طرح بیمار هیچ‌گونه وجهی در سطح اول خدمات (حتی برای دارو) پرداخت نمی‌کند. این امر در عین داشتن مزایای بسیار، سبب افزایش بار مراجعه به پزشک خواهد شد، در حالی که اگر با پرداخت بخشی از هزینه‌ی درمان توسط خود بیمار همراه باشد، هم از مراجعات بیش از نیاز بیمار کاسته خواهد شد و هم تا حدی منابع مالی برای پرداخت منطقی به ارایه کنندگان خدمات درمانی فراهم خواهد شد.
پ. از سوی دیگر، تهیه پرونده‌ی سلامت در بار نخست مسلماً وقت بسیاری از پزشک خواهد گرفت، در نتیجه لازم است برای آن دستمزد جداگانه‌ای به پزشکان اختصاص یابد.
ت. مسلماً بیماران دچار بیماری‌های مزمن مانند دیابت و فشار خون بار بیشتری را به سیستم درمانی وارد می‌کنند و نیاز به توجه بیشتری نیز دارند. حال اگر سرانه‌ی آن‌ها بیشتر از سایر بیماران در نظر گرفته شود، مسلماً پزشکان برای ارایه‌ی خدمات بهتر به آنان تشویق می‌شوند(امری که در سایر کشورهای اجرا کننده طرح پزشک خانواده متداول است)
ث. در صورت پوشش بیش از ۱۵۰۰ بیمار توسط یک پزشک، وی از ویزیت بیماران آزاد و بیمه‌شده‌ی سایر سازمان‌های بیمه‌گر هم منع می‌شود و باید با دریافتی خود از تامین اجتماعی علاوه بر امرار معاش، کلیه‌ی هزینه‌های مطب‌داری (اجاره‌ی مطب، حقوق منشی و تزریقات، مالیات، بیمه‌ی کارکنان، بیمه‌ی مسوولیت مدنی، مالیات، استهلاک وسایل، آب، برق، گاز، تلفن و…) را نیز بپردازد که در این طرح برای آن‌ها مبلغی در نظر گرفته نشده است.
ج. به‌نظر می‌رسد مبنای تعیین سرانه‌ی فوق تنها میزان توان مالی و اعتباری سازمان برای پرداخت بوده است نه برآورد ارزش واقعی خدمات یا مبلغ تعرفه‌ی قانونی. مسلم است.  که در طرح مبتنی بر نظام ارجاع، پزشک خانواده در صورتی می‌تواند به‌عنوان دروازه‌بان سیستم عمل کند که معتقد باشد سیستم ارزش خدمات وی را می‌داند و درآمد مناسبی از اجرای طرح نصیب وی می‌شود، اما متاسفانه با سرانه‌ی پایینی که سازمان تعیین کرده و با توجه به تعداد افراد کمی که تحت پوشش هر پزشک قرار خواهند گرفت، این امر مهم حاصل نخواهد شد.

جناب آقای دکتر حافظی
آن‌چه در بالا بدان اشاره شد، مواردی است که تاکنون با مطالعه‌ی آیین‌نامه‌ی طرح و با استفاده از تجربیات همکاران در رابطه با طرح وزارت بهداشت نگاشته شده است و مسلماً این طرح تا هنگام اجرا باز هم نیازمند اصلاحات بیشتری است. بنابراین شورای هماهنگی انجمن‌های پزشکان عمومی گیلان مصرانه از جناب‌عالی تقاضا دارد تا رفع شبهات قانونی و نواقص طرح، اجرای آن را متوقف سازید. بدیهی است همان‌گونه که پیش‌تر تاکید شد، این شورا همچنان آمادگی خود را برای همکاری در اجرای طرحی با محوریت پزشک خانواده که هم منافع مردم و هم عرضه کنندگان خدمات سلامت را تامین کند، اعلام می‌دارد.