نظام ارجاع و پزشک خانواده یا پروژه‌ی کارمندسازی پزشکان عمومی/ دکتر حمید طهماسبی‌پور

منتشرشده توسط rashtgps در تاریخ

نظام سلامت در کشور ما دچار آشفتگی، بی‌بندوباری و سردرگمی است. بازیگران اصلی نظام سلامت یعنی مردم، نهادهای حاکمیتی و کادر بهداشتی- درمانی از وضعیت موجود که ناشی از طرح‌ها و سیاست‌های غلط گذشته و ناکارآمدی و ناتوانی مسوولان در درک شرایط پیچیده‌ی نظام سلامت و بی‌اطلاعی از پیشرفت‌های جوامع دیگر در این عرصه است، ناراضی‌اند: اکثریت اقشار متوسط و فقیر جامعه به هنگام بیماری نه‌تنها سلامتی، بلکه اندک دارایی خود را در این آشفته‌بازار از دست می‌دهند؛ سازمان‌ها و نهادهای حاکمیتی مرتبط با نظام سلامت زیر بار هزینه‌های سرسام‌آور درمان و بهداشت جامعه کمر خم کرده‌اند؛ اکثریت کادر بهداشتی و درمانی، یعنی جامعه‌ی عظیم پزشکان عمومی نیز در ازای کار سنگین و طاقت‌فرسایی که انجام می‌دهند، درآمد اندکی دارند.
چه کسانی مقصر اصلی وضعیت فعلی نظام سلامت هستند؟ آن‌هایی که از طریق رسانه‌های ارتباط جمعی مدرک‌گرایی و تخصص‌گرایی افراطی را در جامعه تبلیغ می‌کنند؛ آن‌هایی که برای حفظ منصب و مسوولیت دولتی خود با طرح‌های کار‌شناسی نشده هر از چندی نظام سلامت را به‌سویی می‌کشند؛ آن‌هایی که با بخش‌نامه‌ها و دستورالعمل‌های تحقیرآمیز مانند سطح‌بندی دارو‌ها و پاراکلینیک، محدودیت اقلام دارویی و… شأن و منزلت پزشکان عمومی را در جامعه پایین آورده و از این طریق اعتماد جامعه را نسبت به این قشر خدشه‌دار کرده‌اند؛ آن‌هایی که تعرفه‌ی خدمات پزشکان عمومی را همواره نسبت به متخصصین در سطح معنی‌داری پایین نگه داشته‌اند و… .
نتیجه‌ی بی‌خردی‌های فوق آن شده که بیماران برای ساده‌ترین بیماری‌ها از شهر‌ها و روستاهای دورافتاده به مراکز تخصصی پایتخت و مراکز استان‌ها سرازیر شده‌اند و برای درمان بیماری خود بین مراکز تخصصی سرگردان. متخصصین در مطب‌ها و مراکز درمانی خود تا پاسی از شب به درمان بیماری‌های ساده و پیش پا افتاده مشغول‌اند و پزشکان عمومی از صبح تا شب چشم‌انتظار بیمار در مطب خود نشسته‌اند. هزینه‌ی درمان هر بیماری به چند برابر استاندارد رسیده و شکاف درآمدی پزشکان عمومی و متخصص حیرت‌انگیز شده است.
سرانجام از دو دهه‌ی پیش برخی از دست‌اندرکاران و اندیشمندان نظام سلامت چاره‌ی نابه‌سامانی‌های موجود را به‌درستی در اجرای طرح «نظام ارجاع و پزشک خانواده» دیدند. اولین آیین‌نامه این طرح در سال ۱۳۷۳ نگاشته شد ولی بالاخره در سال ۱۳۸۴ وزیر وقت و بهداشت و درمان، جناب دکتر پزشکیان، طی چند ماه مانده به پایان وزارتش به‌طور ضربتی طرحی به نام «بیمه‌ی روستاییان و عشایر» اجرا کرد که از ویژگی‌های آن دولتی بودن و نادیده گرفتن بخش اعظم جامعه‌ی پزشکان عمومی در بخش خصوصی بود؛ طرحی که بلافاصله وزیر بعدی ۷۵ ایراد از آن گرفت و هم‌اکنون نیز همه‌ی مسوولان در بیانات رسمی و غیررسمی بر ناکارآمدی آن اذعان دارند.
اکنون نزدیک به ۷ سال از آغاز اجرای طرح «نظام ارجاع و پزشک خانواده» در قالب «بیمه‌ی روستاییان و عشایر» و سپس شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر می‌گذرد، اما تاکنون هیچ‌گونه ارزیابی جامعی از آن ارایه نشده تا معلوم شود اجرای آن چه تاثیری بر آشفته‌بازار نظام سلامت داشته، چه شاخص‌هایی را تغییر داده و به‌طور کلی چه گلی بر سر این جامعه زده است. طرحی که قرار بود مرهمی بر این نابه‌سامانی‌های تراژیک باشد، اکنون خود تبدیل به کمدی غم‌انگیزی شده است.

تامین اجتماعی و طرحی نوین
اخیراً سازمان تامین اجتماعی طرح دیگری را به نام «نظام نوین ارایه‌ی خدمات درمانی (پزشک خانواده)» مطرح کرده که عملیات اجرایی آن با شتاب شک‌برانگیزی در استان گیلان به‌عنوان اولین استان اجرای طرح یا به‌قول خودشان «استان پیشتاز» در حال انجام است.
سازمان تامین اجتماعی برخلاف تمام سازمان‌های بیمه‌گر دنیا که عمدتاً دغدغه‌ی تامین منابع مالی و خرید خدمات پزشکی برای جمعیت تحت پوشش خود دارند، در سال‌های گذشته با ایجاد درمانگاه‌ها و بیمارستان‌های متعدد به تولید درمان نیز پرداخته است. اکنون این سازمان اعلام کرده است «برای مدیریت بهینه‌ی منابع و ایجاد زمینه‌ی مناسب برای دسترسی عادلانه‌ی بیمه‌شدگان به خدمات درمانی» در نظر دارد با اجرای طرح «نظام نوین ارایه‌ی خدمات درمانی (پزشک خانواده)» متولی نظام سلامت هم باشد.
طرح فوق با ظاهری آراسته درمان‌محوری را سرلوحه‌ی خود قرار داده و برخلاف طرح وزارت بهداشت، متکی بر پزشکان بخش خصوصی است و در آن بیماران مستقلاً پزشک خانواده‌ی خود را انتخاب می‌کنند. در این طرح رابطه‌ی مالی پزشک و بیمار حذف شده و پزشکان خانواده بر مبنای جمعیت تحت پوشش خود ماهیانه سرانه‌ی درمان دریافت می‌کنند و مراجعه‌ی بیمار به سطوح دوم و سوم درمان (پزشکان متخصص و بیمارستان‌ها) از طریق پزشک خانواده و سیستم ارجاع است.
اما طرح فوق علی‌رغم ظاهر آراسته، دارای معایب و اشکالات بنیادینی است که در بیانیه‌ی شورای هماهنگی انجمن‌های پزشکان عمومی گیلان و نامه‌ی ریاست این شورا به مدیریت سازمان تامین اجتماعی به‌تفصیل آمده است.
در این یادداشت فقط به اشکالات نظام پرداخت این طرح می‌پردازیم.

نظام پرداخت

۱. سرانه‌ی پرداختی: نظام پرداخت در طرح فوق بر مبنای جمعیت تحت پوشش پزشک خانواده و به‌صورت سرانه‌ی پایه‌ی ماهیانه‌ی ۱۷۰۰ تومان (۲۰.۴۰۰ تومان در سال) در ازای ویزیت و تزریقات است.
سرانه‌ی سالیانه از تقسیم «کل پرداختی سازمان به پزشکان عمومی» بر «جمعیت تحت پوشش سازمان» به‌دست آمده است. این مبلغ در طرح فوق ظاهراً ۱۵ درصد هزینه‌های سازمان در بخش درمان را شامل می‌شود و برای این‌که رقم ۲۰.۴۰۰ تومان در سال منطقی‌تر جلوه کند، «بار مراجعه»ی بیماران در سال برای استان گیلان ۸۷/۱ اعلام شده است. این در حالی است که با توجه به تعرفه‌ی سال ۹۰، سرانه‌ی فوق معادل حق‌الزحمه‌ی دو بار ویزیت و تزریقات در سال هم نیست. نکته‌ی کلیدی در محاسبات فوق تعداد بار مراجعه است؛ در حالی که سازمان مدعی است تعداد بار مراجعه‌ی بیماران تامین احتماعی در سطح کشور ۳/۲ است و وزارت بهداشت تعداد بار مراجعه‌ی بیماران در کل کشور را ۳ بار در سال می‌داند، معلوم نیست چرا بار مراجعه به پزشکان عمومی استان گیلان را ۸۷/۱ در نظر گرفته‌اند. این مساله از آن جهت اهمیت دارد که هر چه بار مراجعه بیشتر باشد، باید سرانه‌ی درمان سالیانه و ماهیانه نیز افزایش یابد.
حتی اگر فرض را بر صحت عدد ۸۷/۱ در شرایط فعلی بگذاریم، بدیهی است با اجرای طرح پزشک خانواده، بخش اعظم بیمارات تامین اجتماعی که مستقیماً به پزشکان متخصص مراجعه می‌کردند، به‌سمت پزشکان خانواده سوق خواهند یافت. به‌علاوه، به‌علت مجانی بودن مراجعه‌ی بیمار به پزشک در طرح فوق، بار مراجعه بسیار بیشتر از عدد ۸۷/۱ خواهد شد. بنابراین به‌نظر می‌رسد بار مراجعه‌ی ۳ به واقعیت بسیار نزدیک‌تر است.
از نکات مهم دیگر در طرح فوق، نادیده گرفتن هزینه‌های جاری مطب‌های پزشکان است (جدول ۱). در طرح آمده است پزشک خانواده از سقف ۱۵۰۰ نفر جمعیت تحت پوشش به‌بعد نباید با سایر بیمه‌ها قرارداد داشته باشد و می‌باید انحصاراً در قالب نظام ارجاع و پزشک خانواده‌ی سازمان تامین اجتماعی کار کند. به‌عبارت دیگر، مطب پزشکی که بیش از ۱۵۰۰ بیمار تامین اجتماعی را پوشش دهد، تبدیل به درمانگاه تامین اجتماعی خواهد شد. با مشاهده نظام پرداخت پیشنهادی سازمان نکات قابل توجهی ملاحظه می‌شود (جدول ۲).
با محاسبه‌ی هزینه‌های جاری مطب (جدول ۱) مشخص می‌شود دریافتی پزشکانی که در درمان مستقیم (درمانگاه‌های ملکی سازمان) شاغل هستند، بسیار بیشتر از پزشکان بخش خصوصی در این طرح خواهد بود. به‌عبارت دیگر، اگر پزشکان بخش خصوصی مطب خود را، با آن‌همه هزینه‌ی جاری،‌‌ رها سازند و در درمانگاه‌های تامین اجتماعی مشغول به‌کار شوند، درآمد بیشتر و دردسر کمتری خواهند داشت. به‌دیگر سخن، سازمان تامین اجتماعی با طرح فوق نه‌تنها پزشکان عمومی را با حقوق کمتری به‌استخدام خود درآورده، بلکه مطب و پرسنل آن‌ها را هم در یک قرارداد نانوشته به‌طور مجانی در اختیار خود گرفته است.
این سازمان زمانی تلاش داشت با طرح «مطب معین» مطب‌های پزشکان عمومی را تبدیل به درمانگاه‌های تامین اجتماعی کند که این طرح با روشنگری پزشکان با شکست مواجه شد، اما ظاهراً از آن شکست درس‌های لازم را نیاموخته که مجدداً‌‌ همان سیاست‌ها را در قالب طرح فریبنده‌ی (نظام ارجاع و پزشک خانواده) دنبال می‌کند.
۲. سایر خدمات: از وظایف پزشک خانواده در طرح فوق ثبت‌نام جمعیت تحت پوشش، تشکیل پرونده‌ی الکترونیک سلامت برای کلیه‌ی بیمه شدگان و ثبت محرمانه‌ی داده‌های هر بار مراجعه و ارجاعات و بازخورد‌ها در پرونده‌ی سلامت است.
واضح است پزشک برای انجام عملیات فوق باید وقت زیادی صرف کند و اگر برای هر بار مراجعه‌ی بیمار حداقل ۱۰ دقیقه صرف پرونده‌ی الکترونیک شود، برای سه بار مراجعه در سال، نیم ساعت وقت صرف هر نفر جمعیت تحت پوشش خواهد شد که این زمان باید بر مبنای «نفر- ساعت» کار پزشک در بخش خصوصی محاسبه و به مبلغ سرانه اضافه شود.

رضایت چندجانبه؟
مثلث نظام سلامت در طرح فوق مردم، سازمان تامین اجتماعی و پزشکان عمومی هستند:
مردم بسیار راضی خواهند بود چون به‌رایگان توسط پزشک خانواده ویزیت می شوند و داروی خود را نیز مجانی دریافت می‌کنند.
سازمان تامین اجتماعی هم علاوه بر بهره‌برداری‌های سیاسی و حیثیتی، صرفه‌جویی هنگفتی در هزینه‌های بالادستی خود خواهد کرد. در حال حاضر حدود ۹۰ درصد هزینه‌های درمان سازمان در بخش‌های تخصصی، پاراکلینیک و هتلینگ بیمارستانی صرف می‌شود و فقط ۱۰ درصد آن به پزشکان عمومی پرداخت می‌شود. بنابراین پیش‌بینی می‌شود سازمان با کنترل و پایش پزشکان خانواده بیش از ۵۰ درصد هزینه‌های سطوح دوم و سوم درمان را کاهش دهد.
اما آیا پزشکان عمومی هم از این طرح راضی هستند؟
علی‌رغم شعارهایی چون بالا بردن شأن و منزلت پزشکان عمومی (دروازه‌بانان نظام سلامت) و… که همواره و در هر طرحی داده می‌شود، آن‌چه مغفول می‌ماند شخصیت پزشکان عمومی و منافع به‌حق آنان است. با نگاهی به طرح‌های به گل نشسته‌ی «پزشک خانواده» در وزارت بهداشت، کمیته‌ی امداد، مطب معین و… که به‌اقرار همه‌ی مسوولان و کار‌شناسان با شکست مواجه شده‌اند، به‌نظر می‌رسد علت اصلی ناکامی همه‌ی طرح‌های فوق دیدگاه غلطی باشد که نسبت به پزشکان عمومی در سطح مسوولان وجود دارد. در همه‌ی این طرح‌ها بار اصلی و مسوولیت سنگین نظام سلامت جامعه بر دوش پزشکان عمومی است، اما همواره تلاش می‌شود تا جایگاه و منزلت آنان در حد کارمندان دون‌پایه‌ی اداری پایین آید.
با دستورالعمل‌ها و پایش‌های غیرعلمی و کاسبکارانه که فقط منافع مادی دستگاه‌های متولی را مد نظر دارد و محورشان بر اقلام دارویی و هزینه‌ی ریالی نسخ استوار است نه سلامت‌محوری جمعیت تحت پوشش، تلاش می‌کنند از خلاقیت، ابتکار و اعتماد به‌نفس پزشکان عمومی بکاهند؛ غافل از این‌که اگر قرار است «پزشک خانواده» رهبری و مدیریت سلامت جامعه را برعهده داشته باشد، ‌باید در همه‌ی عرصه‌ها، از شورای سیاستگذاری گرفته تا پایش نظام سلامت نقش اساسی داشته باشد و از آن مهم‌تر درآمدی متناسب با نیازهای معیشتی یک زندگی آبرومند برایش فراهم شود. اگر قرار است پزشکان عمومی دروازه‌بانان نظام سلامت و نه سنگربانان منافع مادی دستگاه‌های متولی باشند، باید آن‌چنان جایگاه رفیعی داشته باشند و شکاف درآمدی آنان با متخصصین آن‌چنان ناچیز باشد که میل به تخصص‌گرایی از بین برود. طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع که مسیر اصلی برون‌رفت از شرایط نابسامان کنونی است، تنها در چنین شرایطی راه به جایی خواهد برد.

سخنی هم با همکاران پزشک عمومی
دوستان! یکی از مهم‌ترین ویژگی‌های پزشکان عمومی که می‌تواند برای آن‌ها فرصت‌ساز باشد، تعداد آن‌هاست که در حوزه‌ی سلامت به‌عنوان بزرگ‌ترین گروه صنفی مطرح هستند. هر طرح مهم در حوزه‌ی سلامت با محوریت پزشکان عمومی قابل اجراست. این بدان معناست که با هر طرح حوزه‌ی سلامت به‌ویژه پزشک خانواده با عقلانیت و منطق برخورد کنیم. بدانیم که راه برون‌رفت از مشکلات جامعه‌ی پزشکان عمومی، اجرای طرح واقعی «پزشک خانواده و سیستم ارجاع» است. برخوردهای احساسی، شعارگونه و ماجراجویانه مارا به ناکجاآباد خواهد برد. کمی به اطراف خود نگاه کنیم؛ چه کسانی از آشفتگی و نابه‌سامانی نظام درمان فعلی سودهای هنگفت می‌برند؟ اجازه ندهیم با غلبه‌ی احساس بر عقل و منطق، پزشکان عمومی تبدیل به پیاده‌نظام سودجویان نظام آشفته‌ی فعلی شوند.
باید در سازمان‌های صنفی خود (انجمن پزشکان عمومی و نظام پزشکی) متشکل شویم و با سازماندهی درونی و حفظ استقلال فکری و تشکیلاتی، در ارتباط و تعامل مناسب با نهادهای متولی نظام سلامت، خواست‌های به‌حق خود را یک‌صدا فریاد زنیم. در چنین شرایطی راحت‌تر و کم‌هزینه‌تر به حقوق خود دست خواهیم یافت و امید به اصلاح امور دور از دسترس نخواهد بود.

دکتر حمید طهماسبی‌پور
عضو هیات مدیره‌ی انجمن پزشکان عمومی رشت
نشانی: رشت، امامزاده هاشم، تلفن: ۳۲۲۳۳۳۴-۰۱۳۲


1 دیدگاه

دکتر آروين · دسامبر 1, 2011 در 2:17 ب.ظ

با درود و تشکر از مقاله شما
این طرح به دلیل اشکالات ساختاری نه تنها در دراز مدت رضایت مردم را جلب نمی‌کند بلکه موجب نارضایتی آنان نیز می‌شود چون خدمات رایگان کیفیت نخواهد دشت و خدمات بدون کیفیت مردم را ناراضی خواهد کرد.
ضمنا بار مراجعه دیگز ملاک خوبی برای محاسبه هزینه فرصت پزشک نیست. ما پزشکان نباید در دام تعاریف کلیشه شده و فدیمی محبوس بمانیم. اقتصاد درمان نیازمند تحولی اساسی است!

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

این سایت از اکیسمت برای کاهش هرزنامه استفاده می کند. بیاموزید که چگونه اطلاعات دیدگاه های شما پردازش می‌شوند.