بیانیه‌ی شورای هماهنگی انجمن‌های پزشکان عمومی گیلان درباره‌ی طرح «نظام ارجاع و پزشک خانواده‌ی تامین اجتماعی»

۱۳۹۰/۸/۱۵. شورای هماهنگی انجمن‌های پزشکان عمومی گیلان با صدور بیانیه‌ای درباره‌ی طرح «نظام ارجاع و پزشک خانواده‌ی تامین اجتماعی»، ضمن درخواست توقف آن تا زمان رفع شبهات قانونی و اصلاح نهایی طرح، آمادگی خود را برای هم‌اندیشی و همکاری در اصلاح کلیات و جزییات طرح اعلام کرد.
این شورا که متشکل از نمایندگان انجمن‌های پزشکان عمومی استان گیلان است، در این بیانیه همچنین از پزشکان عمومی استان درخواست کرد ضمن خودداری از عقد قرارداد در این طرح، منتظر بیانیه‌ی تفصیلی شورا و اعلام نتیجه‌ی رایزنی‌ها و پیگیری‌های بعدی در مورد اصلاح آن باشند.
گفتنی است از حدود ۱۰ روز پیش مدیران تامین اجتماعی استان گیلان با برگزاری چند نشست در شهرهای مختلف از پزشکان عمومی دعوت کرده‌اند در طرح جدیدی با عنوان «نظام ارجاع و پزشک خانواده‌ی تامین اجتماعی» ثبت‌نام کنند. به‌گفته‌ی مسوولان تامین اجتماعی، این طرح قرار است در آینده‌ی نزدیک در استان گیلان (به‌عنوان استان آغازگر طرح) اجرا شود.
متن بیانیه‌ی شورای هماهنگی انجمن‌های پزشکان عمومی گیلان به‌شرح زیر است:

همکاران عزیز، پزشکان عمومی استان گیلان!
همان‌گونه که مطلع شده‌اید، در هفته‌ی گذشته‌ی مسوولان سازمان تامین اجتماعی در مجامع مختلف پزشکی استان از اجرای طرحی با عنوان «نظام ارجاع و پزشک خانواده‌ی تامین اجتماعی» در آینده‌ی نزدیک خبر داده و از پزشکان عمومی استان دعوت کرده‌اند برای شرکت در این طرح اعلام آمادگی کنند.
با توجه به اهمیت این طرح، از آغاز هفته‌ی گذشته نمایندگان شما در انجمن‌های پزشکان عمومی استان گیلان پس از مطالعه‌ی دقیق آیین‌نامه‌ی اجرایی طرح فوق و گفت‌وگو با مدیران درمان تامین اجتماعی استان، نشست‌های متعددی در شهرهای مختلف برگزار کرده‌اند که نتیجه‌ی آن نشست‌ها به‌ویژه نشست چهارشنبه ۹۰/۸/۱۱ شورای هماهنگی انجمن‌های پزشکان عمومی گیلان به‌شرح زیر به‌اطلاع همکاران گرامی ‌می‌رسد:
۱٫ انجمن‌های پزشکان عمومی استان گیلان همچون گذشته اجرای درست و کارآمد طرح پزشک خانواده و سیستم ارجاع را تنها راه برون‌رفت از نابه‌سامانی کنونی نظام سلامت و اتلاف منابع ملی حاصل از آن می‌دانند و آمادگی خود را برای هم‌اندیشی و همکاری با هر نهاد مسوولی که پا در این راه گذارد اعلام می‌دارند.
۲٫ طرح فعلی سازمان تامین اجتماعی با توجه به در بر داشتن برخی موارد مثبت از جمله «قطع رابطه‌ی مالی پزشک و بیمار»، «شمول بخش خصوصی پزشکی و عدم تبعیض در جذب پزشکان» و «قایل بودن حق انتخاب پزشک برای بیماران» برتری‌هایی بر طرح‌های مشابه پیشین (طرح‌های کمیته‌ی امداد، کارت بیمه‌ی روستایی، بیمه‌ی روستاییان و عشایر، پزشک خانواده‌ی شهرهای زیر ۱۰۰ هزار نفر و مطب معین) دارد.
۳٫ متاسفانه به‌جز ایرادهای جزیی‌تر (ولی البته مهم)، سه مورد ایراد اساسی در این طرح وجود دارد:
الف. شتابزدگی بی‌دلیل و عدم طی مسیر قانونی: این طرح مسیر قانونی را طی نکرده و فاقد مبانی قانونی لازم است. طبق بند «د» ماده‌ی ۳۲ قانون برنامه‌ی پنج‌ساله‌ی پنجم توسعه، متولی نظام سلامت و طرح پزشک خانواده در کشور وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است و طبق تبصره‌ی اول همین بند کلیه‌ی ارایه کنندگان خدمات بهداشتی و درمانی کشور موظف‌اند از خط مشی وزارت بهداشت تبعیت کنند. بنا بر اطلاعات رسیده، نه‌تنها وزارت بهداشت طرح فعلی تامین اجتماعی را تایید و تصویب نکرده، بلکه اساساً در جریان آن نیز قرار نگرفته و هم‌اکنون خود در حال اجرای طرح مشابهی در سه استان است که قرار است تا پایان سال به تمامی کشور تسری یابد و این ناهماهنگی و موازی‌کاری یقیناً در ماه‌های آینده بر آشفتگی‌های فعلی نظام سلامت خواهد افزود. علاوه بر این، سازمان نظام پزشکی هم که طبق آیین‌نامه‌ی این طرح قرار است در کنار معاونت درمانی وزارت بهداشت از اعضای ستاد سیاست‌گذاری طرح باشد، از چنین رویدادی بی‌خبر است و این بدان معناست که مسوولان تامین اجتماعی نه‌تنها سایر نهادهای تصمیم‌گیر نظام سلامت را در جریان نگذاشته‌اند، بلکه پیش از تشکیل ستاد کشوری طرح خود، برای اجرای آن در سطح استان گیلان قدم برداشته‌اند. لازم است در این مورد تاکید کنیم که ما معتقد به برتری طرح پزشک خانواده‌ی وزارت بهداشت بر طرح تامین اجتماعی نیستیم، بلکه معتقدیم که برای اجرای صحیح این طرح، نخست باید موانع و شبهات قانونی آن رفع شود تا در اجرا و در اثر اقدامات سایر تصمیم‌گیران نظام سلامت، نابه‌سامانی این نظام افزون نشود.
ب. عدم تناسب میزان پرداخت سرانه با خدمات: مبلغ سرانه‌ی پایه‌ی این طرح در سطح اول (پزشکان عمومی) کمتر از حد واقعی محاسبه شده و به‌نظر می‌رسد بدون این‌که ارتباطی منطقی با تعرفه‌ی قانونی پزشکان عمومی یا سرانه‌ی درمان داشته باشد، تنها براساس منابع مالی سازمان تامین اجتماعی تعیین شده است. این مبلغ برای ارایه‌ی خدماتی چون معاینه‌ی بیماران، تزریقات (شامل سرم‌تراپی)، تشکیل پرونده‌ی الکترونیک سلامت، آموزش و ترویج سلامت، اقدامات پیشگیرانه و… ماهانه ۱۷۰۰ تومان (۲۰٫۴۰۰ تومان در سال) در نظر گرفته شده است که با توجه به تعرفه‌های سال ۹۰، معادل حق‌الزحمه‌ی دو بار ویزیت و خدمات در سال هم نیست. این در حالی است که به‌گفته‌ی مدیران تامین اجتماعی، در حال حاضر میزان متوسط مراجعه‌ی بیمه‌شدگان تامین اجتماعی ۲/۳ بار در سال است که با توجه به رایگان بودن ویزیت و دارو در این طرح و لزوم مراجعه به پزشک عمومی پیش از هر ارجاع تخصصی، پیش‌بینی می‌شود این میزان به چند برابر برسد. این در حالی است که در تبلیغات طرح، درآمد ۵ میلیون تومان در ماه با پوشش ۲۵۰۰ بیمه‌شده برای پزشکان عمومی مطرح شده است که بسیار غیرواقعی به‌نظر می‌رسد زیرا با وجود ۳۲ میلیون نفر جمعیت تحت پوشش تامین اجتماعی و حضور حداقل ۸۰ هزار پزشک عمومی در سطح کشور، پوشش متوسط ۵۰۰ نفر برای هر پزشک نیز بسیار نامحتمل است که متناسب با آن درآمد هر پزشک از طرح کمتر از یک میلیون تومان در ماه خواهد بود.
پ. تردید در توانایی مالی سازمان تامین اجتماعی: تجربه‌ی سال‌ها همکاری پزشکان با تامین اجتماعی نشان داده است که این سازمان تاکنون شریک مالی چندان خوش‌حساب و مطمئنی نبوده، به‌ویژه این‌که در سال‌های اخیر متاسفانه مشکلات مالی و مطالبات غیرقابل وصول آن بیشتر نیز شده است. حال این پرسش مطرح است که سازمانی که در شرایط فعلی مطالبات ناچیز پزشکان را با تاخیر چندین ماهه می‌پردازد، چگونه با رایگان شدن ویزیت و دارو که بار مالی بسیار بیشتری بر آن تحمیل می‌کند، خواهد توانست نه ۵ میلیون تومان که حتی یک میلیون تومان در ماه را سر وقت و بی‌دغدغه بپردازد؟ به‌نظر می‌رسد چنان‌چه سازمان تامین اجتماعی صندوق مالی مجزایی برای این طرح تهیه کند که در آن دست‌کم پرداختی‌های سالانه به پزشکان طرف قرارداد تضمین شود و نیز در قرارداد مربوطه بندی اضافه شود که به تاخیر پرداختی‌ها سود بانکی متناسب تعلق گیرد، بخشی از این نگرانی‌ها برطرف خواهد شد.
۴٫ علاوه بر موارد فوق، اشکالات دیگری نیز در این طرح وجود دارد که به‌عنوان مثال به دو مورد آن اشاره می‌شود:
الف. در صورت پوشش بیش از ۱۵۰۰ بیمار توسط یک پزشک، وی از ویزیت کلیه‌ی بیماران آزاد و بیمه‌شده‌ی سایر سازمان‌های بیمه‌گر هم منع می‌شود و باید با دریافتی خود از تامین اجتماعی علاوه بر امرار معاش، کلیه‌ی هزینه‌های مطب‌داری (اجاره‌ی مطب، حقوق منشی و تزریقات، مالیات، بیمه‌ی مسوولیت مدنی، مالیات، آب، برق، گاز، تلفن و…) را نیز بپردازد. ضمن این‌که از لحاظ قانونی نمی‌توان از ویزیت هر بیماری که به مطب مراجعه می‌کند خودداری کرد.
ب. در این طرح پزشکان شاغل در درمانگاه‌های خصوصی یا مطب‌های مشترک و پزشکانی که به‌طور نیمه‌وقت در بخش خصوصی طبابت می‌کنند، نادیده گرفته شده‌اند.
۵٫ بنا بر ایرادات مورد اشاره در بندهای فوق، شورای هماهنگی انجمن‌های پزشکان عمومی گیلان مصرانه درخواست دارد تا زمان رفع شبهات قانونی و اصلاح نهایی طرح، اجرای آن موقتاً متوقف شود تا مبادا همچون موارد مشابه پیشین، فرصتی تاریخی که برای اجرای طرح بنیادین پزشک خانواده و سیستم ارجاع پیش آمده است خود به تهدیدی تازه مبدل گردد. بدیهی است انجمن‌های پزشکان عمومی استان به هر دعوتی به‌منظور هم‌اندیشی و همکاری در اصلاح کلیات و جزییات طرح (که در این بیانیه‌ی مختصر نیامده است) پاسخ مثبت خواهند داد. شورای هماهنگی همچنین از پزشکان عمومی استان نیز درخواست می‌کند ضمن خودداری از عقد قرارداد در این طرح، منتظر بیانیه‌ی تفصیلی شورا و اعلام نتیجه‌ی رایزنی‌ها و پیگیری‌های بعدی در مورد اصلاح آن باشند.