مشکلات درمانی و انتخابات ریاست جمهوری/ دکتر بابک زمانی

«مشکلات درمانی» عنوان بخش دوم از سلسله یادداشت‌هایی است که در یکی دو ماه اخیر با عنوان «مسایل جامعه‌ی پزشکی و انتخابات» در روزنامه‌ی اعتماد منتشر شده است. نویسنده در این یادداشت به بهانه‌ی در میان گذاشتن مسایل جامعه‌ی پزشکی با نامزدهای انتخابات ریاست جمهوری، عمده‌ترین معضلات نظام سلامت را برشمرده و راه حل‌هایی برای هر بخش ارایه کرده است.

مشکلات درمانی در کشور ما در کل دو مقوله است: یکی مشکلاتی که به‌طور مطلق و در همه‌ی زمینه‌ها به چشم می‌خورد و دیگری مشکلاتی که حاصل نوعی عدم توازن در بین بخش‌های مختلف درمانی است.
نقایصی را که در زمینه‌های کلی وجود دارد، می‌توان به‌شکل زیر برشمرد:

۱- عدم وجود سیستم ارجاع
در هیچ‌کدام از بخش‌های ما سیستم ارجاع وجود ندارد. تکرار اهمیت وجود سیستم ارجاع و ضررهای ناشی از نبود آن و آوردن دلیل در این زمینه کار عبثی است. وزارت بهداشت بارها در این زمینه تلاش کرده، اما هر بار تلاشی ناموفق بوده و در صورت توفیق نیز تنها بخش محدودی از سیستم‌های درمانی یعنی مراکز دولتی را شامل می‌شده است. اما نگاه گسترده‌تری که بتواند سیستم ارجاع را در کل کشور شامل بخش خصوصی و دولتی ببیند، هنوز پدید نیامده است.
علت عمده‌ی پدید نیامدن سیستم ارجاع، عدم وجود اراده در وزارت مربوطه نیست بلکه دلایل فرهنگی و اجتماعی خاصی داشته است: این‌که تخصص‌های مختلف همزمان و پابه‌پای پزشکی عمومی رشد کردند. گسترش تخصص‌ها و فوق تخصص‌ها عمدتاً با نوعی محاسبه‌ی نه‌چندان دقیق و در هر حال از بالا انجام شد، نه به‌دلیل احساس ضرورت، و در بسیاری از موارد تعداد متخصصان صرفاً به‌دلیل رشد تعداد پزشکان و در بسیاری از موارد هم به‌دلیل پاسخگویی به نیازهای کاذبی بود که عدم وجود سیستم ارجاع پدید آورد و این گسترش نامتوازن و بی‌رویه درست در زمانی اتفاق افتاد که فرهنگ عمومی ما دکتر «مدرن» را از حکیم قدیمی هنوز به‌طور کامل تمییز نداده بود. بنابراین پزشکان متخصص در نظرگاه عمومی به‌عنوان حکیمانی جلوه کردند که دانش بیشتری دارند، نه کسانی که دانشی کمتر اما عمیق‌تر دارند. در ذهنیت عمومی هنوز هم دانش به ابعاد مختلفش یعنی عمق، وسعت و… تفکیک نشده و از آن‌جا این تصور در تصورات رسمی و دولتی نیز رسوخ کرده است. تنها چیزی که در افتراق متخصص از عمومی مطرح شد تعرفه‌های متفاوت این دو بود و از آن‌جا که در یک جامعه‌ی پوپولیستی رضایت زودهنگام مردم بسیار مهم است و اکثریت مردم هم می‌خواهند پزشکانی با دانش بیشتر آن‌ها را ببینند، همه از ابتدا به پزشک متخصص مراجعه می‌کنند و این در حالی است که وقتی به پزشک متخصص مراجعه می‌کنند تصور آن‌ها چیزی است حتی عمومی‌تر از پزشک عمومی؛ چیزی شبیه حکیم با امکاناتی حتی متافیزیکی. تفاوت این دو تعرفه هم چشمگیر نبود تا همه بتوانند از این امکان استفاده کنند و راضی باشند.

۲- عدم وجود نظارت کیفی
از سوی دیگر هیچ‌گونه نظارت کیفی مستقیم یا غیرمستقیمی هم وجود نداشت. نه‌تنها این، بلکه هیچ تعریف روشنی هم از یک کار تخصصی استاندارد به‌عمل نیامد تا زمانی بتوان بر مبنای آن نظارتی را مستقر کرد. همین‌جا روشن کنم منظور بنده از نظارت به‌هیچ‌وجه بازرسی نیست، چرا که بازرسی همواره ناکارآمدترین نوع نظارت است. مهم‌ترین وجه نظارت در واقع چیزی نیست جز قابل نظارت کردن موضوع، یعنی ثبت آن‌چه بین بیمار و طبیب رخ داده است. نوع دیگر نظارت می‌تواند از طریق سازمان‌های پرداخت‌کننده‌ای باشد که قاعدتاً باید نسبت به نتیجه‌ی پولی که می‌دهند حساس باشند.
در هر حال در غیاب چنین مکانیسم‌های نظارتی، تعرفه‌ی کار پزشکی به‌صورت تعرفه‌ی مشخصی نظیر تعرفه‌ی مربوط به تخم‌مرغ درآمد که آن هم تنها دو گونه‌ی درشت و ریز داشت. باورکردنی نیست، اما همه‌ی ما به سیستمی عادت کرده‌ایم که برای تمام متخصصان با کارهای بسیار متفاوتی که می‌کنند تنها یک تعرفه‌ی واحد دارد و این تعرفه خود در یک سیکل معیوب، مانعی شد در راه سیستم ارجاع. در ابتدا می‌شد با ترفندهایی از این وضع جلوگیری کرد، مثلاً بیمه‌ها و سازمان‌های پرداخت‌کننده می‌توانستند صرفاً در قالب سیستم ارجاع و در شکلی که همه چیز ثبت شده باشد، تعرفه‌ی بسیار بالاتری برای کارهای تخصصی بپردازند، اما به‌سرعت و با گسترش سیستم برشمرده، هر چه بیشتر و بیشتر اصلاح این وضع دشوارتر شد. در وضعیتی که همه به آن عادت کرده‌اند، تعبیه‌ی نوعی سیستم نظارتی در ابعاد وسیع و با کیفیت مناسب بسیار پرهزینه بود و امکان توفیق در آن بعید می‌نمود و گمان می‌رفت اصلاح تعرفه‌ها بار بسیار سنگینی بر دوش دولت بگذارد؛ باری که با محدود بودن سرانه‌ی درمان ناممکن می‌نمود. در شرایط فعلی حتی اصلاح سرانه‌ی درمان نیز بدون تمهیداتی که برشمردم کاری از پیش نخواهد برد. راستی کاندیداهای ریاست جمهوری چه ریسمانی برای عبور از این لابیرنت پیشنهاد می‌کنند؟

۳- تفاوت بین بخش‌های مختلف درمانی
مساله‌ی مهم دیگر تفاوت بسیار چشمگیر بین بخش‌های مختلف درمانی است. در این زمینه تخالف‌های متعددی را می‌توان برشمرد، اما مهم‌ترین‌ها عبارت‌اند از تخالف بین بخش دولتی و خصوصی و تخالف بین کار فکری و کار عملی. در بسیاری از موارد تخالف بین کار فکری و کار عملی را به تخالف داخلی و جراحی تقلیل می‌دهند که البته صحیح نیست.
الف- تفاوت بین کار فکری و کار عملی: تفاوت حیرت‌انگیز بین تعرفه‌های داخلی و جراحی و از آن بیشتر درآمدهای جراحی با داخلی تنها جلوه‌ی کوچکی از یک نگرش کلی ملی است که اساساً برای مسایل فکری و به‌اصطلاح Conceptual در برابر مسایل عملی و فیزیکی یعنی آن‌چه قابل لمس کردن، دیدن یا خوردن است، اهمیت زیادی قایل نیست. این نگرش ملی در بسیاری از جنبه‌های دیگر زندگی ما هم قابل رویت است. ما به‌عنوان یکی از خصایص ملی به کپی‌رایت به‌عنوان نوعی ارزشگذاری برای کار فکری معتقد نیستیم. اگرچه ممکن است با نابود شدن فیلم فلان فیلمساز بزرگ همدردی کنیم، ولی حساسیت زیادی در مورد فلان کتاب خارجی که حاصل فکری بخش قابل توجهی از زندگی یک نویسنده است، نداریم و آن را به‌راحتی ترجمه می‌کنیم و می‌فروشیم. قیمت‌گذاری در بازار کتاب ما هم فقط براساس صفحات کتاب انجام می‌شود، نه کار فکری که آن اثر را به‌وجود آورده است. بنابراین ممکن است کتاب جنگ و صلح که نویسنده و مترجمش سال‌ها پیش مرده‌اند و کتاب آشپزی که حجم بسیار زیادی دارد، چند برابر قیمت یک اثر فلسفی با صفحات کمتر داشته باشد.
بیهوده نیست که گاه در یک پزشک واحد، کار دقیق او برای معاینه‌ی یک فرد و تصمیم‌گیری در مورد برنامه‌ی درمانی‌اش، تعرفه‌ای یک‌هزارم همان زمان برای انجام یک کار عملی دارد. وقتی تصور عمومی این‌گونه است، دولت نه می‌تواند تعرفه‌های کار فکری را افزایش دهد، نه می‌تواند به‌جد از پرداخت‌های آن‌چنانی جلوگیری کند، چرا که صدای مردم درمی‌آید و امکان تامین این خدمات بسیار مورد پسند مردم در سیستم دولتی را هم ندارد. عواقب وحشتناک این تفاوت اظهر من الشمس است. بارها به آن اشاره شده و ناگفته هم می‌توان حدس زد که چگونه بسیاری از پزشکان به‌جای رشته‌های فکری به‌سمت رشته‌های جراحی سوق داده می‌شوند و چگونه در رشته‌های غیرجراحی نیز ساعات پزشکان به‌جای کارهای فکری از کارهای عملی پر می‌شود و چگونه کیفیت همان کار فکری بااهمیت هم رفته‌رفته تا حد همان تعرفه‌ی نازل سقوط می‌کند.
اما سوال این‌جاست که کاندیداهای مختلف یا گروه‌های مرتبط با این کاندیداها چه برنامه‌ای برای از بین بردن یا حداقل تقلیل این تخالف دارند؟ چه برنامه‌ی فرهنگی برای مقابله با این ذهنیت عمومی که تصادفاً برگه‌ی رای هم دست اوست، در آستین دارند و چگونه می‌خواهند ارزش و اعتبار کار فکری را در برابر کار عملی بالا ببرند؟
ب- تفاوت بین بخش خصوصی و دولتی: تخالف مهم دیگر تفاوتی است که بین بخش خصوصی و دولتی وجود دارد؛ تفاوتی که به خودی خود می‌تواند نوعی بی‌عدالتی در جامعه باشد. در بسیاری از مراکز خصوصی کیفیت کار درمانی از بسیاری از مراکز دولتی بهتر است (البته این مطلق نیست و بسیاری از بخش‌های دولتی هم از نظر کیفیت بهتر از بخش خصوصی است) اما در اکثریت مراکز خصوصی مسایل جنبی از نظر تمیزی و برخورد پزشکان و ازدحام بیماران بسیار بهتر از بخش دولتی است.
مهم‌ترین دلایل این اوضاع، کمبود سرانه‌ی درمان و از آن بدتر طرح خوددرمانی بیمارستان‌هاست که در یک کلام معنایی ندارد جز پرداخت هزینه‌های آموزش پزشکی توسط بیماران مستمندی که به بیمارستان‌های آموزشی مراجعه می‌کنند. این تنها جنبه‌ی منفی این طرح نیست، بلکه مشکل اصلی این‌جاست که چون نه این بیماران و نه بیمه‌های‌شان پول چندانی برای پرداخت ندارند، بنابراین آموزش پزشکی پا در هوا می‌ماند. قاعدتاً در بیمارستان‌های آموزشی از آن‌جا که بیماران برای آموزش پزشکی مورد استفاده قرار می‌گیرند، باید هزینه‌های کمتری بپردازند و از سوی دیگر دولت برای هر دانشجوی پزشکی هم مانند سایر رشته‌های آموزشی باید هزینه‌ای را در نظر بگیرد؛ هزینه‌ای که در سایر مخارج گم نشود.
به‌نظر می‌رسد راه حل از بین بردن تفاوت بخش‌های خصوصی و دولتی سهل‌ترین کار باشد، چرا که کمترین ارتباط را با مسایل فرهنگی دارد و تمام سازوکار آن به‌دست دولت و نهادهایی است که بودجه را تنظیم می‌کنند. می‌توان با تامین هزینه‌های لازم، تعداد هیات‌های علمی را افزایش داد؛ می‌توان با افزایش پرداخت به هیات علمی، شغلی به‌عنوان هیات علمی پزشکی بی‌نیاز به کار خصوصی را به‌رسمیت شناخت و می‌توان با اختصاص بودجه‌ی کافی، امکانات مختلف مراکز دولتی را بهبود بخشید. البته اگر تصمیم بر این باشد که همچنان بخش دولتی درمان در ادغام با بخش آموزشی به حیات خود ادامه دهد، این کار هزینه‌های زیادتری خواهد داشت. در این‌جا تنها باید پرسید آیا برای این هزینه‌ها اراده‌ای جدی در کاندیدا‌ها وجود دارد یا خیر؟ باید پرسید چگونه توازن میان این مخارج و سایر مخارج دولتی را برقرار خواهند کرد؟
منبع: روزنامه‌ی اعتماد، شماره‌ی ۱۹۲۴، ۸۸/۱/۲۴

دکتر بابک زمانی
متخصص مغز و اعصاب