رتبه‌بندی پزشکان در سازمان‌های بیمه‌گر، با کدام انگیزه و اهداف؟/ دکتر حمید طهماسبی‌پور

متاسفانه در سال‌های اخیر می‌بینیم سازمان‌های بیمه‌گر که از انجام وظایف قانونی خود در پرداخت هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان تحت پوشش درمانده‌اند، از سویی با شیوه‌های مختلفی چون خارج کردن اقلام دارویی گران‌قیمت و موارد پرهزینه‌ی پاراکلینیک از شمول بیمه، بار مالی گزافی بر بیمه‌شدگان تحمیل می‌کنند و از سوی دیگر با عدم پرداخت به‌موقع حقوق قانونی پزشکان و موسسات درمانی طرف قرارداد، آن‌ها را در تنگنا‌های مالی قرار می‌دهند.
این سازمان‌ها هر از چندی با فرافکنی و تحت لوای شعارهایی عوام‌پسندانه چون کمک به مردم محروم و مستضعف یا بهینه کردن و کاهش هزینه‌های درمانی، طرح‌هایی را به تصویب می‌رسانند و بدون این‌که متولی اصلی درمان در کشور (وزارت بهداشت) یا سازمان‌های صنفی جامعه‌ی پزشکی (نظام پزشکی و انجمن‌های پزشکی) را در جریان قرار دهند، راساً به اجرا می‌گذارند؛ طرح‌هایی که نه‌تنها موجب ارتقا و بهبود نظام درمان و سلامت کشور نمی‌شود، بلکه به آشفتگی و هرج و مرج بیشتر فضای درمانی جامعه می‌انجامد.
اخیراً برخی سازمان‌های بیمه‌گر پزشکان طرف قرارداد (به‌ویژه پزشکان عمومی) را بر اساس معیارهایی رتبه‌بندی کرده‌اند و در این میان سازمان خدمات درمانی نیرو‌های مسلح اولین سازمان بیمه‌گری است که به‌طور شتابزده و از اسفند ۸۷ این رتبه‌بندی را مبنای قراردادهای جدیدی با پزشکان قرار داده است. این کار در زمانی انجام گرفته که سازمان فوق، به‌عنوان اولین و تنها سازمان بیمه‌گر عمده‌ی کشور، سرانجام نرخ مصوب دولت برای بخش خصوصی (۴۱۰۰ تومان برای پزشکان عمومی در سال ۸۷) را به رسمیت شناخته ولی در پی این کار که همانا عمل به وظیفه‌ی قانونی خود (بر اساس برنامه‌ی چهارم توسعه) و پرداخت حق و حقوق واقعی پزشکان بخش خصوصی (بر اساس مصوبه‌ی رسمی دولت) بوده، تبعیض ناروایی روا داشته و فقط با ۵۰ درصد پزشکان عمومی قرارداد جدید منعقد کرده است. متاسفانه اجرای گزینشی این طرح خود موجب بروز آشفتگی و هرج و مرج دیگری در نظام درمان و سلامت خواهد بود که در این یادداشت بدان اشاره می‌کنیم.
سازمان خدمات درمانی نیرو‌های مسلح بر اساس یک برنامه‌ی رایانه‌ای و قرار دادن شاخص‌های مختلف از جمله درجه‌ی علمی، رعایت استانداردها در بازدید از مطب‌ها، سوابق عملکرد و مسوولیت کاری پزشک، امتیازات ویژه (خانواده‌ی شهدا، جانبازان، رزمندگان و…)، منحصر به فرد بودن پزشک، پرمراجعه بودن پزشک، مناسب بودن محل مطب و… پزشکان را رتبه‌بندی کرده، ولی در کمال تعجب، عمده‌ترین ملاک این تقسیم‌بندی بحث اقتصاد درمان است، آن هم بدین نحو ‌که سهم سازمان در هر نسخه بیش از ۳۹۰۰ تومان نباشد.
با نگاهی اجمالی به این معیارها، سوالات متعددی مطرح می‌شود:
۱- درجه‌ی علمی پزشکان را چگونه ارزیابی می‌کنند؟ آیا آزمونی برگزار می‌شود و در آن بر اساس نمره، پزشکان را درجه‌بندی علمی می‌کنند؟ اساساً یک سازمان بیمه‌گر با کدام مجوز و از سوی کدام نهاد علمی به خود اجازه می‌دهد پزشکان را از لحاظ علمی رتبه‌بندی کند؟
۲- «پرمراجعه بودن» یک پزشک معمولاً به سابقه‌ی طولانی پزشک برمی‌گردد. بنابراین معیار فوق خودبه‌خود پزشکان جوانی را که با هزاران امید و آرزو مطب دایر کرده‌اند از گردونه‌ی این طرح خارج می‌کند.
۳- «مناسب بودن محل مطب» یعنی مثلاً پزشکی که مطب وی در یک خیابان اصلی و معروف است نسبت به پزشکی که در خیابان فرعی یا حاشیه‌ی شهر مطب دایر کرده ارجح است؟
می‌توان ده‌ها پرسش دیگر درباره‌ی این معیارها مطرح کرد و آشکار است که این معیارها اکثراً سطحی و بی‌پایه‌اند و جان کلام در جای دیگری است.
در این طرح مانند دیگر طرح‌های سازمان‌های بیمه‌گر همچون «طرح معین» تامین اجتماعی و… اصل اقتصاد درمان است، بدین شکل که در این رتبه‌بندی، پزشکانی که میانگین سهم سازمان در نسخ آنان حداکثر ۳۹۰۰ تومان در هر نسخه است، در رتبه‌ی بالاتری قرار گرفته‌اند و آشکار است که این معیار نیز با توجه به گرانی روزافزون داروها، عدم وجود مکانیسم مشخصی برای بررسی تشخیص بیماری و میزان داروی لازم برای یک دوره‌ی درمانی بیماری مشخص و… معیار معتبری نیست. و اصولاً باید پرسید آیا قرار دادن یک شاخص ریالی واحد برای همه‌ی نسخه‌ها معیار علمی و عقلی درستی است؟
به‌طور مثال، بیماری که مبتلا به سینوزیت حاد، عفونت اداری، عفونت میکروبی گوش و … است می‌باید حداقل دو هفته داروی موثر دریافت کند تا بهبود یابد. به‌نظر سازمان بیمه‌گر، پزشک بهتر است داروی کامل بیمار را در یک نسخه بنویسد یا این‌که برای ۵-۴ روز دارو بنویسد (مبادا از سقف مورد نظر تجاوز کند) و در عوض هر ۵ روز یک بار بیمار را برای تجدید نسخه به مطب بکشاند؟
سازمان بیمه‌ی نیروهای مسلح با توجه به شاخص‌های فوق پزشکان عمومی را به ۴ گروه (۲۰ درصد گروه  A و ۳۰ درصد گروه B و ۴۰ درصد گروه C و ۱۰ درصد گروه D) تقسیم کرده و فقط با آن دسته از پزشکان که امتیازات لازم را آورده و در گروه‌های A و B قرار گرفته‌اند، قرارداد جدید منعقد کرده است، یعنی فقط ۵۰ درصد پزشکان عمومی طرف قرارداد. حال این اشکال جدید مطرح می‌شود که اگر همه‌ی پزشکان عمومی شاخص‌های مورد نظر را به‌دقت رعایت کنند و همه امتیازات عالی بیاورند، باز حداکثر ۵۰ درصد آنان شامل این طرح می‌شوند چرا که سازمان موظف به عقد قرارداد با حداکثر ۵۰ درصد پزشکان عمومی است و در نتیجه نیمی از پزشکان عمومی طرف قرارداد، بدون هیچ دلیل عملی، عقلی و عادلانه، از فهرست قراردادهای جدید حذف می‌شوند.
احتمالاً طرح رتبه‌بندی پزشکان تنها به ویزیت پزشکان محدود نخواهد شد بلکه سازمان بیمه‌گر در آینده امتیازات دیگری از قبیل پرداخت بخشی از هزینه‌ی خدمات (جراحی‌های سرپایی، ختنه، نوار قلب و…) را به پزشکان مشمول قرارداد جدید اختصاص خواهد داد و در آینده‌ای نه‌چندان دورتر لابد با چنین توجیهاتی، قرارداد با پزشکان رتبه‌های پایین قطع خواهد شد.
اشکال مهم دیگر این طرح تبعیض میان پزشکان عمومی و متخصص است، چرا که در این طرح با ۵۰ درصد پزشکان عمومی قرارداد جدید بسته می‌شود، در حالی که برای پزشکان متخصص این رقم ۹۰ درصد است.
اجرای این طرح و طرح‌های مشابه مانند «طرح معین» تامین اجتماعی نه‌تنها کمکی به نظام درمان و سلامت نمی‌کند، بلکه با ایجاد تبعیض در بین پزشکان، موجب بروز پدیده‌های ناخوشایندی مانند نرخ‌شکنی و رقابت ناسالم در جذب بیمار می‌شود و نظام درمان و سلامت را آشفته می‌سازد.
این‌گونه طرح‌ها موجب سوق دادن و هدایت بیماران به مطب‌های خاص با شیوه‌های غیراخلاقی مانند ارزان‌فروشی می‌شود که مغایرت آشکار با مواد ۱۳ و ۱۴ آیین‌نامه‌ی انتظامی رسیدگی به تخلفات صنفی قانون نظام پزشکی دارد و از مصادیق بارز هدایت غیرقانونی بیمار با توسل به انواع روش‌های غیراخلاقی به مراکز درمانی و قابل پیگرد است.
اگر سازمان تامین اجتماعی به‌جای انجام وظیفه‌ی خود که همانا خرید درمان است، با تولید درمان توسط درمانگاه‌های ملکی خود و اخیراً طرح مطب معین عملاً با مداخله‌ی نابه‌جا در روند درمان، موجب آشفتگی نظام سلامت می‌شود، سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح نیز با طرح جدید خود بخشی از مطب‌ها را جدا می‌کند که در نهایت تبدیل به «طرح معین» دیگری خواهد شد.
انجمن پزشکان عمومی شهرستان رشت ضمن بررسی طرح رتبه‌بندی پزشکان، موارد انحراف و اشکالات و اعتراض رسمی خود را طی نامه‌ای به سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح اعلام کرده و خواستار انعقاد قرارداد جدید با همه‌ی پزشکان عمومی شده است.
اگر سازمان‌های بیمه‌گر، از جمله سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح، واقعاً در پی ارتقای سطح و بهبود نظام سلامت و کاهش هزینه‌های درمانی هستند، به‌جای طرح‌های این‌چنینی که موجب تبعیض در میان پزشکان و رقابت ناسالم در جهت جذب بیماران و هرج و مرج عرصه‌ی درمان می‌شود، بهتر است اقدامات نظارتی خود را بهبود بخشند و با انحرافات و تخلفات در عرصه‌های گوناگون نظام درمان برخورد قانونی کنند.
تنها در شرایطی می‌توان به اصلاح و بهبود نظام سلامت امید بست که همه‌ی مراکز مرتبط با آن وظایف قانونی خود را بدانند و از دخالت نابه‌جا و شتابزده و بدون مشورت با متولیان اصلی این نظام خودداری کنند.

دکتر حمید طهماسبی‌پور
عضو هیات مدیره‌ی انجمن پزشکان عمومی رشت
نشانی: امامزاده هاشم، تلفن: ۳۲۲۳۳۳۴-۰۱۳۲