بیماریهای درمان! (۱)/ دکتر شهرام آروین
انسان تحصیلکرده لزوماً کسی نیست که دانش عمومی و تخصصی زیاد دارد. انسان تحصیلکرده کسی است که ذهنش را وسعت بخشیده و بهکمک آن میتواند به خواستهی خود برسد. میتواند بدون آنکه حقوق دیگران را زیر پا بگذارد به آنچه میخواهد دست یابد.
ناپلئون هیل
پایان فروکاستگرایی
پس از عصر رنسانس و روشنگری، انقلاب علمی با تمام قدرت خود از طریق ارایهی «استنتاج استقرایی» (Induction) و فروکاهیدن مجموعههای مشاهدات آدمی به تعداد اندکی قانون و اصل، انسان را به این باور رساند که میتواند با «فروکاستگرایی» (Reductionism) جنبشی بزرگ را در شناخت پدیدهها رقم بزند و تحولی عظیم در زندگی خود پدید آوَرَد. فروکاستگرایی که وامدار انقلاب نیوتونی بود، با تبیین مکانیسمی پدیدههای فیزیکی از طریق درک ماشین و حرکت، بهتدریج راه خود بر حوزههای دیگر دانش بشری گشود و در این مسیر موفقیتهای شگرفی در عرصههای گوناگون علوم و تکنولوژی برای انسان به ارمغان آورد. تعمیم این بینش در علوم زیستی و پزشکی نیز زمینهساز پیشرفت و ایجاد علومی مانند فیزیولوژی، آسیبشناسی و داروسازی شد. دیگر انسان بر این باور بود که میتواند رفتار یک پرنده را از مولکولهای مغز و بدن وی پیشبینی کند یا مکانیسم دقیق یک بیماری را کشف کند و در نتیجه با دخالت و دستکاری یک سازوکار معیوب در یک بیماری میتواند بهراحتی آن را درمان سازد.
بدین ترتیب پروندهی بسیاری از بیماریهای انسان بر اساس نگرش فروکاستگرایانهی «دکترین علت خاص»- که بیماریها را ناشی از علت خاصی در نظر میگیرد- در حال بسته شدن بود. نظریهی میکروبی بیماریها توسط پاستور ارایه شده بود و عصر داروهای شیمیایی و آنتیبیوتیکها و واکسنها آغاز گردید. همهی این مواد میباید از طریق شیمیایی یا فیزیولوژیکی بخش معیوب و علت غایی نقص عملکرد ماشین بدن و ذهن را ترمیم کنند و بنابراین کافی بود فرد بیمار دارو یا مادهی مورد نظر را مصرف کند تا از بیماری رهایی یابد. با کشف DNA سازوکار ماشین حیات نیز برملا شده بود و بدین ترتیب انسان میرفت که تمام چرخدندههای حیات را بهمانند اجزای یک ماشین از هم بازشناسد.
اما این یک روی سکه بود! در نیمهی دوم قرن بیستم میلادی بهتدریج ناکارآمدی فروکاستگرایی در شناخت و دخالت انسان در مورد بسیاری از پدیدههای انسانی، ذهنی، زیستشناختی، روانشناختی، علوم اجتماعی، سیاست، مدیریت و حتی اقتصاد خود را نمایاند و روشن شد که نمیتوان بسیاری از حوزههای مذکور را با الگوبرداری از فیزیک یا شیمی به چند اصل یا مدل ساده فروکاهید. اصل «عدم قطعیت» هایزنبرگ و نظریهی «آشوب» (Chaos Theory) نیز با اشاره به محدودیت توانایی انسان و پیچیدگی ماورای محاسبهی پدیدهها، ضربهی دیگری بر سادهاندیشی فروکاستگرایان وارد آورد و انسان را بهویژه پس از بروز بحرانهای سیاسی، اجتماعی، اقتصادی و نیز شیوع بیماریهای نوظهور، مزمن و دشوار درمانپذیر در دهههای اخیر، به تعمق مجدد دربارهی روش علمی و چیستی و چرایی مشکلات بشر و بیماریهای ذهن و بدن خود وادار کرد. موازی با آن، با تعریف WHO از تندرستی در سال ۱۹۴۷ بر جنبههای اجتماعی تاکید شد و در دهههای اخیر بر مدل کلنگر تندرستی که دربردارندهی کلیهی عوامل ذهنی، جسمی، اجتماعی، شغلی و محیطی است، تاکید گردید. بنابراین، این تصور که یک ماده، دارو، مولکول یا هر عامل خاص بتواند با دخالت و ترمیم بخش آسیبدیدهی فرد، تندرستی وی را تامین و بیماری را بهطور کامل درمان کند، مورد تردید قرار گرفت.
درمان بیماری یا بیماری درمان؟
موج نوین «خود انتقادی» علم، بهمانند بسیاری از دیگر دستآوردهای علمی، راه خود را بهکندی در جوامع در حال توسعه باز میکند و تاثیر آن در علوم تندرستی و پزشکی کشورهای توسعهیافته آغاز شده است. اکنون لازم است با چشمانی باز و ذهنی بهدور از جانبداری به ریشه و اساس مشکلات علوم تندرستی و پزشکی در کشور خود نظر افکنیم.
فرآیندهای جهانی و جهانی شدن با همهی جنبههای مثبت و منفی خود، دامنهی نفوذ خود را بر فرهنگها و سنن چنان میگستراند که ملتها را وادار میسازد بهجای مقاومت ستیزهجویانه و پیشداوری منفی و منفعلانه نسبت به هر گونه تغییر و اصلاح، آگاهانه و مسوولانه، رویکردها و ساختارهای کهن خود را به چالشی مداوم کشانند تا ضمن حفظ استقلال و هویت خود، از مسیر توسعه و بهروزی و دستیابی به بالاترین استانداردهای زندگی بازنمانند. این در حالی است که نظام خدمات تندرستی، پزشکی و درمان در جامعهی کنونی ما از بیماریهای گوناگونی رنج میبرد که بیش و پیش از همهی بیماریها، خود نیاز مبرم و فوری به «درمان» دارد. امروزه، اولویت توجه به استعارهی «بیماریهای درمان»، که رویکردی آسیبشناختی به نظام و ساختار درمان دارد، نسبت به مقولهی «درمان بیماریها»، که رویکردی آسیبشناختی به فرد دارد، امری حیاتی و گریزناپذیر شده است.
آنچه تاکنون پزشکان، مسوولان دولتی و دیگر دستاندرکاران علوم تندرستی، بهداشت و پزشکی در کشور ما بدان دست یافتهاند در بهترین حالت، دنبالهروی خامدستانه و بعضاً ناسره از دستآوردها و پیشرفتهای علمی و پزشکی تمدن غرب در یک و نیم قرن اخیر بوده است. غالب پزشکان و مسوولان سلامت مردم در بهترین شکل حافظ و مجری کتابهای پزشکی هاریسون، سسیل، مرک مانوئل، شوارتز، سابیستون، گودمن گیلمن، کارنت، نلسون، ویلیامز و غیره هستند و چنان مقهور حجم و شکوه مندرجات و محتوای آنها شدهاند که بهراستی فراموشکردهاند سهم خود را از تولید علوم پزشکی و تندرستی در جهان و منطقهی بومی خود مورد پرسش قرار دهند. این مساله با در نظر گرفتن بسترهای فرهنگی، سیاسی و اجتماعی چند قرن اخیر در ایران که بهجز موارد استثنایی، اصل را بر واردات علوم و تکنولوژی از دیگر کشورها قرار داده است، قابل درک است. ولی پرسش اساسی این است که پزشکان بهعنوان نخبگان جامعه، در اشاعهی فرهنگ تولید (نه تقلید) علوم پزشکی و دستیابی بکر دستآوردهای پزشکی و ارایهی آن به جامعهی جهانی چقدر همت و تلاش کردهاند؟
چقدر موجب مباهات استادی است اگر دانشجویان پی ببرند ایشان فلان کتاب رفرانس پزشکی را ۱۰ یا ۱۵ بار بهطور کامل خوانده است و از قدرت ارجاع سریع وی به فلان مطلب در فلان صفحه غبطه خورند! اساتیدی که افتخار عضویت در هیات علمی دانشگاههای علوم پزشکی کشور را داشتهاند چقدر در تولید نوآورانهی علوم پزشکی که قابلیت ماندگاری و اثرگذاری در عرصهی جهانی داشته باشد- و نه طرحهای تحقیقاتی تقلیدی که کمابیش تکرار حتی ناقص الگوهای تحقیقاتی کشورهای توسعهیافته است- نقش ایفا کردهاند. آیا شکل و محتوای خدمات پزشکی و نظام درمان در مطبها در ۵۰ سال اخیر در کشور پیشرفت فاحشی داشته یا دچار رکود و ناپویایی شده است؟ آیا پزشکان از نظر کیفیت ارایهی خدمات پزشکی در مطبها و درمانگاههای پزشکی در سالیان اخیر دچار سیر نزولی نشدهاند؟ پزشکان جامعهی ما به موازات درک «چگونگی» سازوکار دانش و خدمات پزشکی، چقدر به درک و روشنگری «چرایی» و موضوعیت خدمات پزشکی همت گماردهاند؟
انسان تندرست، محور توسعهی پایدار
امروزه، واحد جامعه در جوامع نوین، دیگر فرد نیست بلکه ساختار است. یعنی هرچه جوامع دارای ساختارهای متشکلتر و پایدارتر باشند بهتر در مسیر توسعهی پایدار (Sustainable Development) قرار میگیرند. ساختارها عموماً با مرگ افراد نابود نمیشوند بلکه از نسلی به نسل دیگر انتقال مییابند و اصلاح یا کاملتر میشوند، در صورتی که یک فرد- هر چقدر دانشمند، هنرمند، فرزانه، باتجربه، فرهیخته، مدبر یا مدیر باشد- با مرگ خود جامعه را از بسیاری از داناییها و تواناییهای خود محروم میسازد.
با مطرح شدن ضرورت رویکرد سیستمی و ساختارگرا به برنامههای توسعه توسط آدمی، به موازات برنامهها و سیاستهای توسعهی پایدار بهویژه در دهههای ۸۰ و ۹۰ قرن بیستم میلادی، در برنامههای سیاستگذاران و تصمیمسازان، راهبرد و استراتژی نوینی مبنی بر ایجاد تعادل و تناسب بین نیازها و رضایت کوتاهمدت جامعه با نیازها و رضایت بلندمدت و نسلهای آینده- بهویژه داشتن محیط زیستی سالم و امن، اقتصاد پویا، ارتقای دمکراسی، ترویج تکثرگرایی و کیفیت بالای زندگی- تدوین شد.
این تغییر نگرش در قالب شعار «انسان تندرست بهعنوان محور توسعهی پایدار» تا حدودی نیز بر سیستمهای خدمات پزشکی و درمان تسری یافت که منجر به ایجاد سیستمهای درمانی جدیدی در کشورهای توسعهیافته موسوم به «سازمانهای مراقبت از تندرستی» (Health Maintenance Organizations: HMOs) شد. در اینگونه مراکز تندرستی و درمانی که واحد عملکرد ارایهی خدمات معطوف به ساختار و سیستم است نه پزشک یا فرد دیگر، خط مشی اصلی بر این بنا شده است که با ارتقای تندرستی مشتریان، اعم از غیربیمار یا بیمار، بهرهوری خدمات درمانی به چنان سطحی برسد که دستکم دستیابی به دو هدف زیر ممکن شود:
۱- مراکز درمانی و پزشکی در مسیر ارایهی خدمات خود، با قطع مدار وابستگی اقتصادی خود به وجود بیمار و بیماری در جامعه، افزایش سلامت عمومی و افراد تندرست را در جامعه مدنظر قرار دهند (امری که با ساختار کنونی مراکز درمانی و پزشکی، که وابستگی اقتصادی به وجود بیمار و بیماری در جامعه دارند، امکانپذیر نیست).
۲- اقتصاد پزشکی، با تخصیص بهینهی خدمات و پرهیز از صرف هزینههای سرسامآور پزشکی با سیاستهای توسعهی پایدار همگام باشد تا از تحمیل هزینههای مازاد پزشکی بر بیماران جلوگیری شود.
اگر بدانیم حق «درمان شدن» با حق «سالم ماندن» متفاوت است، به این مساله پی خواهیم برد که رویکرد بسیاری از سیاستگذاریهای دهههای اخیر در حوزهی سلامت و بهداشت، آن هم بهطور ناقص و ناکارآمد، بر محور درمان بوده است نه تندرستی با تعریف ارایهشده از سوی سازمان جهانی تندرستی (WHO) بیش از ۶۰ سال پیش! مقولهی «درمان» تنها پس از بروز بیماری در فرد قابل طرح است در حالیکه مقولهی «سلامت» دربردارندهی کلیهی حوزههای مرتبط با سبک زندگی فرد از جمله سیاست، اقتصاد، فرهنگ، روابط اجتماعی، اشتغال، نیازهای اساسی انسان، پیشگیری، و نیز خود «درمان» است. هنوز در کشور ما چیزی معادل بیمهی تندرستی یا پیشگیری وجود ندارد و سازمانهای بیمه در این راستا تنها برای بیمهی درمانی آن هم نه بهطور کامل خدمات میدهند.
فقر تدبیر و اندیشه و عدم انسجام راهبردی و اجرایی دستاندرکاران اعم از مسوولان دولتی، صنفی و پزشکان، بهدور از نگاه ژرف به بسترهای جامعهشناختی و فرهنگی، وضع سلامت و کیفیت درمان مردم را به چنان وضعی رسانیده که شاهد آنایم. بسیاری از مردم به دلایل گوناگون نمیتوانند تندرستی را با همهی اهمیت و ارزشی که در اساسیترین نیازهای انسان دارد، در اولویتهای نخست هزینههای خانوار خود قرار دهند. غالب ما پزشکان نیز چنان در بین شاخ و برگهای طبابت و مطب و درمانگاه و بیمارستان سرگرم شدهایم که تنه و ریشهی اصلی معضلات سلامت و درمان را در جامعهی خود به فراموشی سپردهایم.
از یکسو بیشتر پزشکان بهدلیل درگیری با نیازهای اساسی و معیشتی و افتادن در گرداب روزمرگی، دیگر برای نقد و ارزیابی کارآمدی حرفهی خود و طبابت به شکل امروزی آن و اصلاح سیاستهای خرد و کلان و فرهنگ حاکم بر سلامت فرد و جامعه و خدمات پزشکی رغبت و فرصتی نمییابند و از سوی دیگر مردم به تبعیت از زرق و برقهای طبابت بیماریمحور و تخصصگرایانه چنان مسحور و مفتون اعجابها و اکتشافات دارویی و پزشکی و پیشرفتهای روزمرهی تکنولوژی پزشکی شدهاند که تحت تاثیر عناوین، مدارک و سلایق جورواجور حِرَف پزشکی، کمتر به محوریت تندرستی و عوامل آن در زندگی میاندیشند و غالباً منفعلانه و با اجتناب از مسوولیتپذیری، با این ذهنیت که دستاندرکاران علوم پزشکی- مخصوصاً پزشکان- همیشه راهحلی ساده برای درمان بیماریهای تن و روان آنها خواهند داشت، برای برخورداری از مواهب وسوسهانگیز بازار خدمات پزشکی تخصصی و فوقتخصصی و اخذ نوبت در مطبها از یکدیگر سبقت میگیرند. این در حالی است که بهدلیل مدیریت ناکارآمد و اتلاف منابع نیروی انسانی در بخش عظیمی از نخبگان ذهنی جامعهی ما که به رشتههای پزشکی گرایش دارند، دیگر مجال چندانی برای تجزیه و تحلیل، پژوهش و بهرهبرداری مناسب از اندوختهها و یافتههای دوران تحصیل پزشکی و پس از آن باقی نمانده است.
دکتر شهرام آروین
پزشک عمومی
مدیرعامل موسسهی پزشکی- تندرستی ساوان
Email: Arvin_shahram@yahoo.com
نقل از ماهنامهی «پزشکان گیل»، شمارهی ۶۲، آذر ۸۷
2 دیدگاه
روزا سالکویه · فوریه 11, 2009 در 1:34 ب.ظ
کتاب فوق العاده ای بود
سرشار از حس لطیف مساعدت به هم نوع
لایه به لایه و سطر به سطر
فتانه خشوعی · ژوئن 7, 2009 در 2:16 ق.ظ
درود بر شما
نوشته بسیار جالبی ست. شاد و موفق تر باشید.