بررسی وضعیت طب عمومی در سال گذشته و نقش نهادهای صنفی در این مسیر

منتشرشده توسط rashtgps در تاریخ

به قلم: دکتر محمد(شهریار) شفائی

برای بررسی میزان موفقیت سیستم سلامت، باید از سه زاویه متفاوت به مسئله نگریست؛ دولت، ملت، کارکنان سیستم(بطور اعم، پزشکان). برآورد اهمیت هر یک از این سه گانه، در نتیجه گیری کلی بسیار اهمیت دارد. لذا قطعا برآوردهای برآمده از آمار دولتی، هرگز موفقیت کل سیستم را نشان نخواهد داد. ما می خواهیم از نگاه صنفی به این قضیه نگاه کنیم، و حتی آن را محدود به «پزشکان عمومی» نماییم. پیش از این بارها گفته ام؛ پزشکان این آب و خاک، برخلاف تمام سم پاشی ها و تخریب های انجام شده، بیشترین درجه از خودگذشتگی و دستگیری را در بین همتایان جهانی دارا هستند. اما در بحث های صنفی، اشاره و احاله به منافع ملت و دردهای مردم دردمند و حقوق بیماران و… چیزی جز یک نمایش و تحمیق و توهین به شعور پزشکان مملکت، برای کسب منافع شخصی نخواهد بود! لذا در اینجا فقط بر اساس این قاعده مسلم و ساده که در بحث «حقوق صنفی» ، «تنها» باید منافع «صنف» مورد نظر قرار گیرد، بررسی خود را آغاز می نماییم.


ادامه انشقاق صنفی
حداقل از ۳۰ سال پیش که نگارنده با افتخار جامه «دانشجوی پزشکی» بر تن نمود، از اساتید و روسای دانشگاه مکررا شنید که یک پزشک عمومی باید بتواند قسمت عمده بیماری های مراجعین را پیگیری و درمان نماید و درصدی از آنان را که نیاز به پیگیری تخصصی دارند، به متخصص «مربوطه» ارجاع نماید. از همین روی، اساتید معزز تأکید داشتند که یک پزشک عمومی، بیش از آنچه می داند، باید بر نادانسته های خود تسلط و آگاهی داشته باشد تا مبادا بیمار بی دلیل سر در گم شود. تمام برنامه های آموزش پزشکی، بر مبنای همین هدف بوده و اکثر ما امتحانات سنگین آخر هر بخش را بخاطر می آوریم که گاهی نیازمند نزدیک شدن دانسته های ما به اساتیدمان بود تا بتوانیم نمره قبولی بگیریم.
اما چنین هدف «مدرن» و متعالی، ممکن بود با کاهش درآمد متخصصین همراه باشد. همکارانی که با کمک تبلیغات رسانه ای، تلاش زیادی برای تمرکز در مان در حوزه های تخصصی داشتند و البته همیشه مصادر تصمیم گیری را در اختیار داشتند و علاوه بر آن، در چند سال اخیر جایگاه «نورچشمی ها» و انواع سهمیه ها شده است. لذا همیشه و بر خلاف رویکرد تمام دنیا، هرگز «سیستم ارجاع» در کشور ما جدی گرفته نشد و پزشکان عمومی کشور، سال به سال دچار نزول جایگاه شدند. اما بجای رفتن به این مسیر که با افزایش تعرفه متخصصین و کاهش بار مراجعه آنان، و سپردن بار اصلی درمان به پزشکان عمومی در سطح اول درمان، معیشت همه گروهها را حفظ نموده و حتی ارتقاء دهند، راهکار غلطی که برای بهبود وضعیت معیشتی پزشکان عمومی در نظر گرفته شد، شقه کردن آنها و به کار گماردنشان در فیلدهایی بود که بعضا «هیچ» آموزشی در آن موارد در دوران دانشجویی ندیده بودند! کدام فارغ التحصیل طب عمومی، روش های متادون تراپی را آموخته است؟ کدامیک زیبا سازی پوست و پروسیجرهای مربوطه را آموخته است؟ کدامینشان حجامت و طب گیاهی و طب سوزنی و…  و حتی «پزشک خانواده» را با قرائتی که وزارت بهداشت از آن ارائه داده آموخته اند؟ اینها را در هر کجای دنیا بگویید، به ریش سیستم سلامت ما می خندد که به دانش آموختگانش یک چیز می آموزد و آنها را به چیزهای دیگری وا می دارد؟! پس از نظر کلی:
اول) بزرگترین خطای سیستم سلامت، که دردمندانه با سکوت و حتی همراهی نهادهای صنفی پزشکان عمومی همراه شد، اجازه و کمک به ادامه و عمیق تر شدن این انشقاق بوده است!
در قدم بعدی، هرچند در بحث گسترش و تبلیغات غیر قابل توجیه فیلدهایی مثل حجامت و طب گیاهی و سنتی و … بحث است، اما می خواهیم وضعیت تک تک این فیلدها را بررسی کنیم:
پزشک خانواده: آنچه در کشورهای پیشرو در بحث FAMILY PHYSICIAN مانند انگلیس و کانادا و استرالیا(همگی دارای حکومت های نزدیک به خود انگلیس) مهم است، نظام مند کردن بحث درمان «و» بهداشت و نتیجتا کنترل هزینه های درمانی و بار مراجعات در «سطح اول» می باشد. در اینجا اما، گل سرسبد روش های اجرای «پزشک خانواده» در ایران که از دید طرفداران آن، همان نسخه ۰۲ است، در مازندران کلا «سیستم ارجاع» را به سخره گرفت، و پس از دور انداختن و تعلیق ارجاع در استان فارس در سال ۹۶، عملا فاتحه مدیریت پزشکان عمومی در «درمان» را خواند! آمار منصفانه بیمه ها در دو استان مازندران و فارس(نه آمار شرم آوری که توسط برخی دستگاهها ارائه می شود!) نشان می دهد که نسبت مراجعه درمانی به سطح اول ازیک سو و سطوح دو و سه از سوی دیگر، از ۲ به ۱ (شصت و خرده ای درصد برای سطح اول و سی و خرده ای درصد برای سطوح دو و سه) در آغاز طرح، نه تنها معکوس شده، که همچنان در همین روند معکوس در حال پیشرفت است!!! لذا تنها چیزی که وجود دارد، انتقال مسئولیت های بهداشتی دانشگاهها به بخش خصوصی در قالب و با نام «پزشک خانواده» است، که بدون هیچگونه آموزشی انجام شد، و لذا علیرغم تلاش های پراکنده و ناکافی برای بالا بردن آگاهی پزشکان خانواده در خدمات بهداشتی، بدلیل نبودن همین آموزش صحیح و کافی در دوران دانشجویی، اگر باز هم آمار منصفانه ای از فعالیت های بهداشتی وجود داشته باشد، می توان نتیجه اجرایی آن را نیز حدس زد.
با تمام این اوصاف، عده ای از همکاران ما با تن دادن و قبول این سیستم، مشغول خدمت رسانی به سیستم هستند، که نحوه پرداخت حقوق آنها بقدری بد است که حتی آندسته از طرفداران ۰۲ را که هیچگونه منطقی در راه نقد آن نمی پذیرند، وادار به سکوت نموده است. پس:
دوم) نتیجه کار فیلد پزشک خانواده در سال گذشته، علیرغم پشتیبانی انجمن پزشکان عمومی و معاونت های بهداشتی دانشگاه های درگیر در ۰۲ اینچنین بوده؛
۱-    تداوم و رشد تخصص گرایی
۲-    از دست دادن وظایف درمانی بعنوان مهمترین وظیفه یک پزشک عمومی
۳-    عدم بازده مناسب در خدمات بهداشتی، بدلیل عدم آموزش صحیح
۴-    تأخیر روز افزون و غیر قانونی حقوق پزشکان خانواده بوده است.
درمانگران اعتیاد: شاید جالب باشد که بدانید، حداقل در مرکز استان مازندران به عنوان یکی از دو استان درگیر ۰۲ ، تعداد پزشکان شاغل در بخش درمان اعتیاد یا همان «ام ام تی» ، تقریبا برابر با تعداد پزشکان خانواده شهری است!!! پس طبیعتا مسائل این فیلد را در بررسی های صنفی باید بسیار مهم شمرد. بزرگترین مشکل این همکاران، علم به این واقعیت است که سیستم و وزارت فعلی، فعالیت های آنان را قبول ندارد و بارها تا حد انحلال و تحدید این فیلد پیش رفته است. اخیرا مسائل و مشکلات مربوط به سامانه «آیداتیس» نیز به مشکلات این عزیزان افزوده شده. اما آنچه مسلم است اینکه فیلد «ام ام تی» در چارچوب قوانین کشور و دستور وزارت وقت تأسیس شده و نمی توان براحتی منافع آنان را نادیده گرفت. نتیجه:
سوم) فشار مضاعف و تهدید دائمی و عدم اطمینان از آینده شغلی شاغلین در ام ام تی.
پوست و زیبایی: امور مربوط به زیباسازی و پوست، از حوزه های پردرآمد پزشکی است که پزشکان عمومی بر اساس قانون می توانند وارد آن شوند و انصافا هم در این فیلد، خوب کار کرده اند. آنها در این راه، با متخصصین پوست و حتی برخی جراحان عمومی و گوش و حلق و بینی، رقابت داشتند و کم کم دچار اختلافات عمیق شدند. در سیستمی که برنامه ریزان و تصمیم گیرانش متخصصین هستند، طبیعی است که پزشکان عمومی نیازمند مبارزه جانانه ای خواهند بود تا حقشان را بستانند. نامه هایی که هر از چند گاهی از سوی وزارت به دانشگاهها ابلاغ میشد، نشاندهنده سوار بودن متخصصین بر این مجادله بود. دردمندانه، کوریکولوم جدید آموزش پزشکی وزارتخانه، پشت پزشکان عمومی را خالی کرد و به نظر می رسد با محدود کردن آموزش پوست در این کوریکولوم جدید، عملا دست متخصصین برای ادعاهای آینده بازتر شده. نتیجه:
چهارم) تضعیف پزشکان عمومی، در چالش ناخواسته با متخصصین پوست
پزشکان عمومی شاغل در درمانگاههای اورژانس: خدمات اورژانس از جمله خدماتی است که بواسطه ماهیت آن، از سخت ترین خدمات پزشکی است. در نظام های سلامت پیشرفته، با افزایش ضرایب پرداختی های اورژانس، این سختی کار به نوعی جبران می شود. در اینجا اما، بواسطه عدم وجود ضرایب عادلانه، نقصان دریافتی این همکاران از طریق پرداخت «پر کیس» جبران می گردد. از آنجا که درمانگاهها و بیمارستانها، خود نیز در این دریافت ها منافع دارند، بطور روز افزونی اقدام به پذیرش و ویزیت بیماران غیر اورژانسی می نمایند. از عوارض این مسیر اشتباه، می توان به موارد زیر اشاره نمود:
۱-    افزایش بار مراجعات غیر اورژانسی که اصلا «نباید» وقت شاغلین اورژانس را بگیرند.
۲-    افزایش بیماران میسد شده و FAIL در اورژانس ها
۳-    عادت بیمار به مراجعات ارزان قیمت به اورژانس ها، و تغییر ذائقه مردم
۴-    فشار مضاعف به بخش خصوصی، بخصوص در سطح پ ع
لذا وقتی جایگزینی «متخصصین طب اورژانس» بجای پزشکان عمومی را هم به این مشکلات می افزاییم، به این نتیجه می رسیم:
پنجم) علیرغم افزایش درآمد پزشکان عمومی اورژانس، بدلیل مسیر اشتباه و فشار کاری مضاعف بر آنها و نیز عدم امنیت شغلی، در اینجا نیز موفقیتی حاصل نشده.
فیلدهای دیگر: حجامت، طب سنتی، طب ایرانی، طب سوزنی، و… بسیاری از فیلدهایی که می توانند بعنوان بازوهای طب کلاسیک عمل کنند، در سالیان اخیر بطور فزاینده ای اعلام استقلال نموده و به سرعت در حال گسترش هستند. این گسترش از یک سو به اعتقادات و عادات تاریخی مردم ما به ماوراء و خرافات است، و از سوی دیگر بدلیل پشتیبانی زیرپوستی و حتی گاهی محسوس دولت و وزارت از این فیلدها. واقعا علتی برای این پشتیبانی به نظرم نمی رسد، مگر فرار کردن بیمه های در آستانه ورشکستگی، از پرداخت هزینه دارو و حق العلاج. وگرنه چرا باید یک نهاد صد در صد علمی، از اعلام صریح موضع در مقابل این انحرافات و خودکامگی ها عاجز باشد؟ آیا ایجاد همگرایی و تعیین چارچوب های قانونی(قوانین طب کلاسیک) برای این فعالیت ها تا این حد سخت است؟ وقتی به این می اندیشیم که وزارتخانه، خود باعث و بانی و کاتالیزور تکه تکه کردن پزشکان عمومی به فیلدهای خردتر و بی ربط تر بوده است، اما خودش همه فیلدها را تحت فشار مضاعف قرار داده و تنها موارد نامبرده را یا حمایت می کند و یا حداقل گامی برای تحدید و تهدید آن بر نمی دارد، بیشتر به این گمان خویش مطمئن می شویم. نتیجه:
ششم) به نظر میرسد در حال حاضر، فعالان این فیلدها از معدود همکاران «راضی» ما باشند!
پزشکان عمومی بخش خصوصی: با آغاز کار «کلینیک های تخصصی ویژه» که الحمدلله استارت آن نیز با استان «پایلوت خیز» مازندران بود، کلا کار و بار مطب های خصوصی کساد شد. اینکه برخی از این کلینیک ها حتی تا ساعتی ۲۰ بیمار و بیشتر را ویزیت می کنند و عملا نمی توانند کیفیت مناسبی داشته باشند، مانع وسوسه و هجوم بیماران بواسطه شبه رایگان بودن این درمانگاهها نبود. طبیعی است که صفت پر طمطراق «فوق تخصص» و ویزیت ۳۰۰۰ تومانی، در مقابل تحقیر معاصر «پزشک عمومی» و فرانشیز ۱۵۰۰۰ تومانی او، انگیزه ای برای بیمار جهت مراجعه به پ ع باقی نمی گذارد، جز در دسترس تر بودن آنان. حال این حالت را در دو استان مازندران و فارس که همچنان پایلوت نسخه ۰۲ پزشک خانواده شهری هستند در نظر بگیرید. پزشکان خانواده در ساعات تعطیلی کلینیک ها و مطب های تخصصی تعطیلند. مانند آن بنده خدا که ساندویچ فروشی زده بود و صبحانه و نهار و شام را تعطیل می کرد و به خانه می رفت!!! معدود پزشکان عمومی هم که وارد طرح نشده اند، نه تنها از سوی بیمه ها لغو قرارداد شده اند و از بیماران ۲۶۰۰۰ تومان ویزیت می گرفتند، که بواسطه قانون شکنی و سوءاستفاده بیمه ها و «دردمندانه» ، عدم مقاومت نهادهای صنفی و حتی پشتیبانی آنها از این تصمیم غیر قانونی، حتی قادر به تجویز دارو در دفترچه بیماران نبودند! یعنی در حالیکه در کلینیک های ویژه و مطب های پ خ ، بیمار تقریبا رایگان ویزیت  میشود و دارو و پاراکلینیکش هم تابع تعرفه دفترچه ایست، در این دو استان، بیماران مراجعه کننده به پ ع بخش خصوصی، ضمن پرداخت کامل ویزیت، تمام تجویزهای دارویی و پاراکلینیکش را هم باید کاملا آزاد و از جیب پرداخت کند!!! نتیجه:
هفتم) طبیعتا با چنین توضیحی، این دسته از همکاران، آسیب دیده ترین و ناراضی ترین همکاران پ ع هستند.
***
با توضیحات مبسوط بالا، مشخصا می توان حکم کرد که مشکلات و معضلات جامعه پزشکان عمومی که با انشقاق و افتراق آنها و ثبت شبه گروههای صنفی جدید و تضاد منافع برخی از این گروهها کلید خورده بود، در سال گذشته شدت و سرعت بیشتری گرفت. البته همه حدس می زدیم وزیر محترم فعلی که در دور اول وزارتشان صراحتا اعلام نمودند: «مشکلات پزشکان به من ربطی ندارد و من وزیر مردم هستم نه پزشکان»(نقل به مضمون) و ظاهرا مشاوره هایشان بیش از اینکه با چکیده های پزشکی باشد، با افراد خارج از حیطه پزشکی بوده، در دور جدید هم بر همین مسیر و سبیل خواهند بود. اما…
اما مسئله اصلی، نهادهای صنفی و شبه صنفی ما هستند که بر اساس قواعد دموکراسی برای همه ما محترم بوده و تنها دستاویز ما برای پیگیری مطالباتمان می باشند، و معلوم نیست در این شکست ها و عقب نشینی های پیاپی، در کجای کار قرار دارند؟ این مشکلات مانند حق جمع آوری زباله و عوارض و … نیستند که به قول یکی از همین منتخبین محترم، برخی شرم دارند حتی برای این مبلغ چانه بزنند(!!!). اینها هزینه های سنگینی به بهای شکست کامل استقلال و حتی جلوگیری از «ادامه حیات» بخش خصوصی و اسارت کامل در چنبره سیستم دولتی هستند که همین امروز آثار سیستم های مشابه را در ادارات و نهادهای دولتی می بینیم. نهادینه شدن و استقرار این «سیستم پزشکی دولتی» فاتحه «شغل» پزشکی را خواهند خواند! و دردمندانه، نهادهای صنفی و شبه صنفی ما، برخی نا آگاهانه، و برخی آگاهانه و با کسب منافع شخصی، شریک این رخداد عظیم و فاجعه بزرگ تاریخ پزشکی این کشور هستند. آیا وقت آن نرسیده که مطالباتمان را از این نهادها جدی تر و با صدای بلندتر اعلام کنیم؟ ایا زمانش فرا نرسیده که این نهادها به پشتوانه رأی همکاران، اندکی تغییر استراتزی دهند و آخرت خود و دنیای بسیاری از همکاران را به دنیای کوچک و محدود خود نفروشند؟
***
شاید از نظر برخی، گفته های فوق اغراق آمیز و بدبینانه محسوب شود. اما جامعه ای که ادعای فرهیختگی دارد، باید اندکی دوراندیش تر از مردم عادی باشد. مطمئنا در حضور این دوراندیشی، همگی ما خطرات فوق را به جد حس خواهیم نمود.
۱۱/۱/۹۶ پایان

رده‌ها: یادداشت صنفی

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.