پزشکان عمومی و ارتقای حرفه‌ای/دکتر حمید طهماسبی پور

در سال‌های اخیر دستگاه‌های رنگارنگ مداخله‌گر در امور درمان و بهداشت جامعه، قوانین و مقررات متعددی را به‌صورت آیین‌نامه و بخش‌نامه روانه‌ی مطب‌ها و مراکز درمانی پزشکان عمومی می‌کنند که البته تمامی آن‌ها بدون استثنا در جهت محدود کردن و تنگ کردن عرصه بر پزشکان عمومی است. تداوم این روند از سویی باعث تحقیر پزشکان عمومی و از سوی دیگر کاهش درآمد آنان می‌شود.

محدودیت‌های بی‌دلیل
برخی از این دستگاه‌ها به خود اجازه می‌دهند به پزشکان عمومی امر کنند در نسخه چه دارویی را بنویسند و کدام را ننویسند، چه آزمایش و پاراکلینیکی را برای بیماران خود درخواست کنند و کدام‌ها را نه و…
اگر به مجموعه‌ی این آیین‌نامه‌ها و بخش‌نامه‌ها توجه شود، ترکیبی از طنز و تراژدی را می‌توان یافت: تجویز ناپروکسن ۲۵۰ میلی‌گرمی مجاز است و ۵۰۰ میلی‌گرمی غیرمجاز؛ تجویز بیش از سه قلم دارو برای هر نوع بیماری ممنوع است؛ ذکر تشخیص بیماری در بالای نسخه و بدین ترتیب افشای اسرار بیمار اجباری است و… معلوم نیست کسانی که این بخش‌نامه‌های غیرعلمی، غیرقانونی و خلاف اخلاق پزشکی را صادر می‌کنند، صلاحیت علمی و قانونی خود را برای صدور چنین فرمان‌هایی از کجا کسب می‌کنند.
پزشکان از نخبه‌ترین دانش‌آموختگان کشورند که در دوران طولانی تحصیل خود آخرین دستاوردهای علم پزشکی را فرا می‌گیرند و تازه‌ترین روش‌های تشخیص و درمان بیماری‌ها را می‌آموزند تا در عرصه‌ی اجتماع به درمان بیماران بپردازند. بنابراین وقتی صلاحیت علمی آنان تایید می‌شود و قانوناً پروانه‌ی طبابت برای‌شان صادر می‌گردد، دیگر این محدودیت‌های غیرعلمی و غیرقانونی چه معنایی دارد؟
البته وقتی انگیزه‌ی نهادهای مذکور را جویا شوید، بحث اصلی بر سر هزینه‌ی درمان است. طبق آمارهای منتشره، هزینه‌ی درمان در کشور ما چندین برابر استانداردهای بین‌المللی است. ولی مگر بخش عمده‌ی هزینه‌ی درمان سهم درآمد پزشکان عمومی است که این‌چنین رفتارهایی را توجیه کند؟ اگر کمی انصاف باشد و شفاف برخورد شود، بسیاری از مسایل روشن می‌گردد. خوشبختانه سازمان‌های بیمه‌گر که بخش عمده‌ای از هزینه‌‌ی درمان را می‌پردازند، با همه‌ی گروه‌های پزشکی و مراکز درمانی اعم از پزشک عمومی و متخصص، مراکز پاراکلینیک و بیمارستان‌های خصوصی و دولتی ارتباط مالی دارند. کافی است این سازمان‌‌ها هزینه‌های سالیانه‌ی خود را به‌طور شفاف و علنی در اختیار جامعه قرار دهند تا معلوم می‌شود پزشکان عمومی- علی‌رغم جمعیت فراوان‌شان- درصد اندکی از این هزینه‌ها را دریافت می‌کنند، در حالی ‌که برخی گروه‌های تخصصی و مراکز درمانی سهم عمده‌ی این هزینه‌ها را می‌بلعند.

تبلیغ تخصص‌گرایی
سال‌هاست که عواملی آگاهانه یا از سر ناآگاهی تلاش می‌کنند با فرهنگ‌سازی غلط بیماران را به‌سوی مراکز تخصصی‌تر پزشکی هدایت کنند. به‌ویژه رسانه‌های ارتباط جمعی و در راس آن‌ها رسانه‌ی ملی که ارجاع مردم به تخصص‌های مختلف پزشکی را جز و وظایف ارشادی و فرهنگ‌سازی خود می‌داند، با برنامه‌های رنگارنگ پزشکی که معمولاً با حضور کارشناسان خبره- و صد البته متخصص- برگزار می‌شود، مردم را برای درمان هر بیماری به گروه‌های تخصصی و فوق تخصصی ارجاع می‌دهد. نتیجه‌ی چنین تبلیغاتی مخربی آن شده که حتی اقشار کم‌درآمد و متوسط هم برای درمان بیماری‌های جزیی خود به‌دنبال یافتن متخصص آن بیماری می‌گردند و تازه در میان متخصصین آن رشته هم بهترین و معروف‌ترین را می‌خواهند. در نتیجه بیماری که با مراجعه به پزشک عمومی می‌توانست با هزینه‌ی اندکی بیماری‌اش درمان شود، با مراجعه به متخصص و فوق تخصص باید برای درمان همان بیماری چندین برابر هزینه بپردازد.

پزشکان عمومی و فن‌آوری‌های نوین
در سال‌های اخیر با پیشرفت علوم و فنون، تغییر و تحولات عمده‌ای در عرصه‌ی پزشکی، داروها و شیوه‌های درمانی و ابزار و ادوات تکنیکی در زمینه‌ی تشخیص و درمان بیماری‌ها به‌وجود آمده است. سهم پزشکان عمومی از این علوم نوین چیست؟
متاسفانه از سوی دستگاه‌های ذی‌ربط طوری فضاسازی شده است که گویا تمامی شیوه‌های درمانی، داروهای جدید و تکنولوژی‌های مهندسی پزشکی مخصوص پزشکان متخصص و فوق تخصص است و پزشکان عمومی حق ورود در این عرصه‌ها را ندارند. پزشکان عمومی حق نوشتن اغلب داروهای جدید- که البته گران‌قیمت هم هستند- در دفترچه‌های بیمه، حق درخواست پاراکلینیک‌های پیشرفته و حق استفاده از بسیاری دستگاه‌های تشخیصی و درمانی را در مطب خود ندارند. حتی تا چند سال پیش پزشکان عمومی حق استفاده از دستگاه الکتروکاردیوگرام را در مطب نداشتند. در حالی ‌که تمامی درمانگاه‌ها و بخش‌های اورژانس قلب بیمارستان‌های کشور توسط پزشکان عمومی اداره می‌شد و روزانه ده‌ها بیمار در هر یک از این درمانگاه‌ها توسط پزشکان عمومی مدیریت درمان (Management) می‌شدند، اما همان پزشکان عمومی حق نداشتند در مطب خود از دستگاه الکتروکاردیوگرام استفاده کنند!

نظام تخصص‌گرا
ساختار نظام درمان کشور تحت تاثیر تخصص‌گرایی افراطی به تقسیم بیماران میان گروه‌های تخصصی مشغول است و تنظیم قوانین و مقررات و تبلیغات رسانه‌ای وسیع چنان است که گویا بیماران باید برای درمان هر بیماری مستقیماً به متخصص مربوطه مراجعه کنند: بیمار قلبی به متخصص قلب، بیمار پوستی به متخصص پوست، بیمار عفونی به متخصص عفونی و الی ‌آخر. برای پزشکان عمومی هم نقش پلیس راهنمایی و رانندگی را در نظر گرفته‌اند تا بیماران را به متخصص مربوطه هدایت کنند! رویه‌های جاری در نظام سلامت و درمان کشور جایی برای مقایسه با دیگر کشورها باقی نمی‌گذارد؛ ظاهراً ما در هر زمینه‌ای باید راه رشد خود را طی کنیم!
شیوه‌های مرسوم و جاری در نظام درمان فعلی نه‌تنها به مصلحت مردم و جامعه نیست، بلکه با قوانین نیز مغایر است. این‌که هر بیماری بنا به تشخیص خود برای درمان بیماری‌اش مستقیماً به پزشک متخصص مراجعه کند، روشی زیان‌بار و پرهزینه است. بارها مشاهده شده بیماری که درد ناحیه‌ی بالای شکم (اپی‌گاستر) داشته به تصور بیماری گوارشی به متخصص مربوطه مراجعه کرده و وی پس از کلی آزمایش و اندوسکوپی و غیره به این نتیجه رسیده که درد ناشی از قلب بوده و بیمار را به متخصص قلب ارجاع داده است! یا بیماری که درد ناحیه‌ی سینه داشته به تصور بیماری قلبی به متخصص قلب مراجعه کرده و پس از انجام روش‌های تشخیصی تخصصی (اکوکاردیوگرافی، آنژیوگرافی و…) معلوم شده درد بیماری مربوطه به ریه بوده و لذا به متخصص ریه معرفی شده است. و همین‌طور موارد دیگر…

محدودیت‌ها غیرقانونی‌اند
محدودیت‌های فراوان برای پزشکان عمومی در ظاهر به‌منظور دفاع از بیماران و جلوگیری از تخلف و سوء درمان توسط پزشکان عمومی است. اما با نگاهی به پرونده‌های تخلفات پزشکی در مراجعه ذی‌صلاح از جمله نظام پزشکی می‌توان دریافت کمتر از ۵ درصد این تخلفات مربوط به پزشکان عمومی بوده و مابقی، یعنی بیش از ۹۵ درصد، مربوط به دیگر گروه‌های پزشکی است. ولی چون «نظارت بر امور درمان» وجود ندارد، بخش عمده‌ی اصلی قصورات و تخلفات پزشکی که از قضا مربوط به پزشکان عمومی نیست، هیچ‌گونه ریشه‌یابی و پیگیری هم نمی‌شود. پزشکان عمومی به‌خاطر انجام کمترین تخلف و قصوری مورد شدیدترین بازخواست‌ها و توبیخ‌ها قرار می‌گیرند اما…
اغلب بخش‌نامه‌ها و مقررات محدود کننده، خلاف قانون هستند.
هر پزشکی پس از طی دوران تحصیل موفق به اخذ پروانه‌ی طبابت می‌شود، براساس قانون اجازه‌ی انجام طبابت دارد. لذا هر اقدام پزشکی را که عرفاً طبابت محسوب شود می‌تواند انجام دهد، چه در این خصوص متخصص باشد و چه مدرک تخصصی نداشته باشد. به‌عبارت دیگر:
هر پزشک می‌تواند در حدود اطلاعات، تجربه و مهارت خود در هر یک از رشته‌های پزشکی طبابت کند. البته اگر مرتکب قصور یا بی‌مبالاتی شد، تحت تعقیب قرار خواهد گرفت. نفس اشتغال به پزشکی در هر رشته برای پزشک جرم یا خلاف محسوب نمی‌شود و بدیهی است چنان‌چه پزشکی اعم از متخصص یا غیرمتخصص مرتکب قصور و بی‌مبالاتی شود، قابل تعقیب خواهد بود.
ذکر این نکته ضروری است که پزشکان عمومی حق استفاده از عناوین تخصصی در مهر، سربرگ و تابلوی مطب خود را ندارند، اما برای درمان بیماری که به مطب‌شان مراجعه کرده است، استفاده از شیوه‌ها و اعمال تخصصی برای درمان بیماری به‌شرط این‌که اثر سویی بر بیمار نداشته باشد، جرم محسوب نمی‌شود.
البته قانونگذار تحت عنوان «اعمال غیرمجاز در مطب‌ها» حد و حدود انجام اعمال تخصصی در مطب‌ها را نیز مشخص کرده است. به‌عبارت دیگر انجام کلیه‌ی اعمالی که با بیهوشی عمومی یا بی‌حسی نخاعی توام باشد، در مطب غیر مجاز است.

پزشکان عمومی و ارتقای حرفه‌ای

انجمن پزشکان عمومی دفاع از شان و منزلت پزشکان عمومی و ارتقای حرفه‌ای آنان را وظیفه‌ی اصلی خود می‌داند، بنابراین با هر گونه روندهای محدود کننده که با آیین‌نامه‌ها و بخش‌نامه‌های شبه‌قانونی اعمال می‌شود، هر گونه طرح و برنامه‌ی کارشناسی نشده که به کاهش شان و منزلت اجتماعی پزشکان عمومی می‌انجامد و هر گونه سیاست‌های انحرافی که باعث نادیده گرفتن نقش محوری پزشکان عمومی در نظام سلامت گردد، مخالف است و با تمام توان در جهت اصلاح امور و مبارزه با این ناهنجاری‌ها تلاش خواهد کرد.
انجمن پزشکان عمومی طبق ماده‌ی ۷ اساسنامه‌ی خود، وظیفه دارد در جهت بالا بردن سطح علمی و کارایی عملی همکاران پزشک عمومی تلاش کند و بنابراین می‌باید با برگزاری سمینارها، کنگره‌های بازآموزی و کارگاه‌های آموزشی تئوری و عملی در زمینه‌های گوناگون پزشکی، باعث ارتقای نظری و عملی پزشکان عمومی شود؛ هر چند به‌علت ساختارهای دستگاه‌های ذیربط که کمترین تعهدی در قبال سرنوشت علمی، شغلی و معیشتی پزشکان عمومی احساس نمی‌کنند، مقاومت‌های شدیدی در قبال این رویکرد اصولی انجمن وجود دارد.
در همین راستا انجمن پزشکان عمومی رشت برای نخستین بار موفق شده است با انتخاب موضوعات مورد نیاز و علاقه‌ی پزشکان عمومی، کنفرانس‌های بازآموزی و کارگاه‌های آموزشی برگزار کند. البته متاسفانه علی‌رغم درخواست و تمایل انجمن، برخی مسوولان و گروه‌های تخصصی نه‌تنها در این راه همکاری نمی‌کنند، بلکه با شبهه‌افکنی و برخوردهای سلیقه‌ای سعی می‌کنند مانع از عمل انجمن به این مسوولیت مهم ‌شوند. اما انجمن با تکیه بر حمایت آحاد صنف و با شیوه‌های قانونی و منطقی، موانع شبه‌قانونی و سنگ‌اندازی برخی محافل تنگ‌نظر را کنار خواهد زد و کارنامه‌ی انجمن در دو سال اخیر نیز موید همین پافشاری و ایستادگی در دفاع از حقوق مادی و معنوی صنف است.

دکتر حمید طهماسبی‌پور
نشانی: رشت، امامزاده هاشم، تلفن: ۳۲۲۳۳۳۴-۰۱۳۲