نظام ملی سلامت در ایران (۲)/دکتر فروغ فریدونی

در شماره‌ی پیش سطوح مختلف مراقبت‌های بهداشتی (براساس موازین سازمان جهانی بهداشت) و ساختار عرضه‌ی خدمات بهداشتی ایران (براساس آخرین دستورالعمل‌های وزارت بهداشت) مورد بررسی قرار گرفت. در این بخش به‌دلیل اهمیت آشنایی با جزییات بعضی از فعالیت‌ها که به‌ویژه در سال‌های اخیر به‌صورت استاندارد و ادغام‌یافته براساس آخرین استراتژی‌های وزارت بهداشت در سطح مراکز بهداشتی- درمانی در حال اجراست، بخشی از خدمات ارایه شده در نظام بهداشتی کشور توضیح داده می‌شود.

خدمات سلامت خانواده
۱٫ مشاوره‌ی تنظیم خانواده
محل ارایه‌ی خدمت: خانه‌های بهداشت، مراکز بهداشتی- درمانی
فرد ارایه دهنده‌ی خدمت: بهورز، کادر بهداشت خانواده (شامل کاردان بهداشتی زن، کاردان یا کارشناس مامایی)
فرآیند خدمت: «مشاوره» خدمتی است که در آن به داوطلب کمک می‌شود تا در مورد استفاده یا عدم استفاده از وسایل پیشگیری از بارداری تصمیم بگیرد و روش مناسب را انتخاب کند.
روش‌ها:
– روش‌های هورمونی تزریقی مانند دپوفم (تزریق عضلانی سه ماه یک بار) و سیکلوفم (تزریق عضلانی ماهی یک بار)
– روش‌های هورمونی خوراکی مانند HD، LD، قرص‌های ترکیبی تری‌فازیک و قرص شیردهی (لاینسترنول)
– روش‌های غیرهورمونی مانند کاندوم
– روش‌های قطعی پیشگیری از بارداری مانند بستن لوله‌ها در زن (TL) یا بستن لوله‌ها در مرد (NSV)
– روش‌های اورژانس پیشگیری از بارداری (EC).
 در صورت انتخاب روش‌های هورمونی، در جلسه‌ی اول بررسی وضعیت عمومی جسمی مانند کنترل علایم حیاتی، قد، وزن، BMI، معاینه‌ی پستان و لگن و انجام پاپ اسمیر، تست‌های انعقادی و چربی‌های خون توصیه می‌شود. سپس وسیله‌ی مورد نظر در اختیار مراجعه کننده قرار می‌گیرد. بررسی‌های بعدی به فواصل ۳ ماه بعد، ۶ ماه بعد تا ۲ سال، و بعد از آن سالیانه انجام می‌شود. در هر مرحله، به‌ویژه درخواست و تفسیر آزمایش‌ها، معاینات اولیه‌ی عمومی و همچنین در صورت وجود مشکل طبی، ویزیت را پزشک مرکز انجام می‌دهد.
 بررسی قند و چربی‌های خون در خانم‌های بالای ۳۵ سال، خانم‌های با سابقه‌ی خانوادگی بیماری‌های قلبی یا فشار خون، دیابتی‌ها، دیابت بارداری یا در معرض خطر دیابت و همچنین خانم‌های چاق ضرورت دارد.

۲٫ شناسایی مادر باردار
 برای این منظور به تمام زنان واجد شرایط بارداری درباره‌ی علایم بارداری، اهمیت مراقبت‌های دوران بارداری و نوع خدماتی که در مراکز بهداشتی- درمانی ارایه می‌شود، آگاهی‌های لازم داده می‌شود. همچنین در روستاها در سرشماری جمعیت اول سال، تعداد مادران باردار مشخص می‌شود و سپس مراقبت‌های روتین بارداری برای آنان در نظر گرفته و با شناسایی علایم خطر احتمالی، اقدامات لازم (فوری یا غیرفوری) انجام می‌شود.
مراقبت‌های روتین بارداری شامل موارد زیر است:
– معاینه‌ی فیزیکی مادر: کنترل وزن و قد و تعیین BMI، کنترل فشار خون
– درخواست آزمایش‌های اولیه به‌ویژه غربالگری از نظر دیابت حاملگی با درخواست Glucose challenge test (GCT) در اولین ویزیت
– ارزیابی وضعیت ایمنی از نظر کزار و در صورت لزوم تلقیح واکسن
–  ارزیابی وضعیت تغذیه و میزان مجاز افزایش وزن مادر طی بارداری براساس BMI و رسم منحنی روند رشد وزنی مادر
– ارزیابی فشار خون در مادر و شناسایی زودرس علایم مسمومیت حاملگی
– ارایه‌ی مکمل‌های ویتامینی مانند فولیک اسید (قبل از بارداری در صورت بارداری برنامه‌ریزی شده) و ترکیبات آهن و ویتامین‌های ضروری
– ارزیابی مادر از نظر بیماری‌های زمینه‌ای یا ناسازگاری‌های خونی و اقدامات لازم.
 کلیه‌ی مراحل فوق توسط کاردانان بهداشتی زن یا کارشناسان مامایی با نظارت مستقیم پزشکان مراکز و در صورت لزوم دخالت مستقیم پزشکان به‌طور رایگان انجام می‌یابد و در صورت نیاز مادران به اقدامات تخصصی خاص، به مراکز بالاتر ارجاع می‌شوند.

۳٫ برنامه‌ی شیر مادر
شامل موارد زیر است:
۱٫ معاینه‌ی پستان‌ها در زمان بارداری و شیردهی توسط ماما یا پزشک زن، برای شناسایی هرگونه اختلال آناتومیک
۲٫ آموزش نحوه‌ی تغذیه با شیر مادر
۳٫ مشاوره‌ی مداوم شیردهی
۴٫ کنترل کفایت شیر مادر براساس توزین مستمر کودک و کنترل دفع ادرار شیرخوار و اقدامات مداخله‌ای و احیاناً تجویز شیر مصنوعی
۵٫ آموزش نحوه‌ی تهیه‌ی شیر مصنوعی و تغذیه‌ی کودک با شیر مصنوعی.
 با توجه به ضرورت‌های تجویز شیر مصنوعی و سن شیرخوار، میزان شیر مصنوعی مورد نیاز شیرخوار (کامل یا کمکی) برآورد می‌گردد. شیر مورد نیاز در روستاها مستقیماً تحویل داده و در شهر کوپن شیر تامین می‌شود.
برخی از مادرانی که تازه زایمان کرده‌اند احیاناً مشکلاتی در مورد شیر دادن نوزاد دارند که بسیاری از مشکلات فوق در روزهای اول بعد از زایمان با مشاوره‌ی صحیح و حمایت همه‌جانبه‌ی خانواده از مادر قابل رفع است. تجویز زودهنگام شیر مصنوعی به‌ویژه با استفاده از شیشه و سرپستانک باعث می‌شود دفعات شیردهی توسط مادر کمتر شود و کم شدن تحریک نوک پستان به کم شدن ترشح شیر مادر نیز بیانجامد. به‌دلیل مواجهه‌ی زیاد با این مشکل، برای اطلاع همکاران بخش خصوصی، ضرورت‌های تجویز شیر مصنوعی به استناد بند «الف» ضوابط و معیارهای تبصره‌ی ۲ ماده‌ی ۱ «قانون ترویج تغذیه با شیر مادر» اعلام می‌گردد:
۱٫ مطلوب نبودن نمودار رشد شیرخوار؛ در صورتی که نوزاد مشکل تغذیه‌ای داشته باشد، شیر مصنوعی براساس برنامه‌ی «کودک سالم» تا رفع مشکل یا اقدامات بعدی، در مراکز بهداشتی- درمانی به‌صورت روزانه توزیع می‌شود.
۲٫ چندقلویی
۳٫ بیماری‌های مزمن و صعب‌العلاج مادر (مانند بیماری‌های کلیوی، قلبی، جنون یا سوختگی شدید هر دو پستان) که منجر به اختلال در شیردهی می‌شود.
۴٫ داروها از جمله داروهای آنتی‌متابولیت (مانند متوترکسات)، هیدروکسی اوره، مرکاپتوپورین، بروموکریتیپن، فنین‌دیون، لیتیوم، ارگوتامین (با دوز مصرفی در میگرن) و تاموکسیفن؛ مواد رادیواکتیو در مدت درمان؛ اعتیاد مادر به مواد مخدر تزریقی نظیر کوکائین و هروئین
۵٫ جدایی والدین (در صورتی که نگهداری شیرخوار به‌عهده‌ی پدر باشد)
۶٫ فوت مادر
۷٫ فرزندخواندگی.
مقدار شیر مصنوعی مورد نیاز:
– تا پایان ۶ ماهگی هر ماه ۸ قوطی (جمع ۴۸ قوطی)
– ماه هفتم و هشتم هر ماه ۶ قوطی (جمع ۱۲ قوطی)
– ماه نهم تا پایان ماه ۱۲ هر ماه ۳ قوطی (جمع ۱۲ قوطی)
– مقدار شیر مصنوعی کمکی نصف مقادیر فوق تجویز می‌شود.
مواردی که منع شیردهی ندارند:
۱٫ سرطان پستان: اگر مادر از آنتی‌متابولیت‌ها استفاده نکند.
۲٫ دیابت مادر
۳٫ صرع: هیچ‌یک از داروهای ضد صرع منع شیردهی ندارند.
۴٫ کم‌خونی مادر
۵٫ بیماری‌های اعصاب و روان: مگر در صورت جنون و از کار افتادگی
۶٫ هپاتیت: به‌جز هپاتیت C با توجه به آزمایش بیمار
۷٫ آرتریت روماتوئید
۸٫ حاملگی مجدد مادر: تا ۵ ماهگی شیردهی بلامانع است.
۹٫ سوختگی: مگر سوختگی هر دو پستان که باعث معلولیت می‌شود.

۴٫ برنامه‌ی کودک سالم
 یکی دیگر از خدمات خانواده‌ی سالم توجه به رشد و نمو کودکان و حفظ و ارتقای سطح سلامتی آنان است. بدین منظور کودکان را از نظر سنی به دو گروه زیر ۲ ماه، و ۲ ماه تا ۸ سال تقسیم و در فواصل زمانی تعیین‌شده مراقبت می‌کنند (روزهای ۵-۳ پس از تولد، ۱۵-۱۴ روزگی، ۴۵-۳۰ روزگی، ماه‌های ۲، ۴، ۶، ۹، ۱۲، ۱۵، ۱۸ و ۲۴ بعد از تولد و سپس سالی یک بار). در هر مراقبت کودک از نظر نشانه‌های خطر مانند احتمال عفونت باکتریال، زردی، کم‌وزنی، کوتاه‌قدی، وضعیت دور سر، روند رشد و تکامل، بینایی، شنوایی، تغذیه و ایمن‌سازی ارزیابی و طبقه‌بندی می‌شود.
 مکمل‌های ویتامینی مورد نیاز (مانند قطره‌های آهن و ویتامین A و D) طبق برنامه‌ی کودک سالم ارایه و کلیه‌ی اقدامات انجام شده در فرم‌های مخصوص ثبت و در پرونده‌ی خانوار نگهداری می‌شود.
 در صورتی که کودک در هر مرحله دچار اختلال یا بیماری بود، براساس برنامه‌ی «مانا» که متعاقباً توضیح داده خواهد شد، ارزیابی و طبقه‌بندی و درمان‌های اولیه‌ی انجام می‌شود و در صورت لزوم به پزشک مرکز ارجاع می‌گردد. در برنامه‌های مراقبتی «کودک سالم» (Well Child Care) تست‌های غربالگری خاصی به‌دلیل شیوع اختلالات مذکور در کودکان به‌منظور تشخیص زودرس و درمان لازم انجام می‌شود که عبارت‌اند از:
الف. غربالگری کم‌کاری مادرزادی تیروئید: در ایران از شهریور ۱۳۸۴ در تمام نوزادان متولد شده در روزهای ۵-۳ بعد از تولد اندازه‌گیری TSH در نمونه‌ی خون گرفته شده از پاشنه‌ی پا بر کاغذ فیلتر مخصوص و مورد تایید وزارت بهداشت، انجام می‌شود تا در صورت وجود هیپوتیروئیدی، براساس پروتکل‌های لازم اقدامات مداخله‌ای صورت پذیرد.
اهمیت پیشگیری و غربالگری هیپوتیروئیدی مادرزادی به علل زیر است:
۱٫ میزان بروز بیماری یک در ۳۰۰۰ تا ۴۰۰۰ تولد است که حاکی از میزان بروز بالای بیماری در جهان است.
۲٫ به‌دلیل کم و غیراختصاصی بودن علایم و نشانه‌های کم‌کاری مادرزادی تیروئید در اوایل دوران شیرخوارگی، در غالب موارد تشخیص بیماری با تاخیر صورت می‌گیرد.
۳٫ شناسایی و درمانِ با تاخیر بیماری با عوارض جبران‌ناپذیر مغزی و کاهش شدید ضریب هوشی در مبتلایان همراه است.
۴٫ در صورت شناسایی و درمان به‌موقع بیماری، از عوارض بیماری پیشگیری می‌شود.
۵٫ آزمون‌های غربالگری در دسترس می‌باشند و از حساسیت و اختصاصی بودن بالایی برخوردار هستند.
۶٫ درمان بیماری به‌راحتی امکان پذیر است و نیاز به اقدامات بیمارستانی و پرهزینه ندارد. درمان در صورتی که به‌موقع آغاز شود، کاملاً موثر است.
۷٫ مطالعات گسترده نشان می‌دهد که غربالگری کم‌کاری مادرزادی تیروئید ایمن، موثر و سودمند است.
ب. غربالگری کودکان از نظر آنمی فقر آهن:
 بدین منظور برای کلیه‌ی شیرخواران ۹-۶ ماهه همزمان با شروع تغذیه‌ی کمکی یا مکمل آهن، آزمایش شمارش گلبولی (CBC) درخواست و براساس آن اقدامات ضروری انجام می‌شود.
پ. غربالگری کودکان از نظر عفونت‌های ادراری:
 در یک سالگی آزمایش کامل و کشت ادرار به‌عنوان آزمایش اولیه‌ی شناسایی زودرس اختلالات دستگاه ادراری درخواست می‌شود.
ت. بررسی لیپیدهای خون:
 به‌دلیل افزایش موارد چاقی در جوامع و عوارض ناشی از آن از جمله اختلالات متابولیسم چربی‌ها و با توجه به این‌که بسیاری از موارد چاقی یا دیس‌لیپیدمی بزرگسالان ارتباط مستقیم با سبک زندگی و تغذیه‌ی دوران کودکی دارد، لذا براساس برنامه‌ی کشوری کودک سالم، اندازه‌گیری لیپیدهای خون در تمام کودکان در ۳ سالگی توصیه می‌شود.

دکتر فروغ فریدونی
نشانی: رشت، میدان شهید قلی‌پور، مرکز بهداشتی- درمانی ش ۱۱
تلفن: ۷۲۳۳۰۵۳