طرح نظام نوین ارایه‌ی خدمات درمانی (پزشک خانواده) تامین اجتماعی، تهدید یا فرصتی برای بخش خصوصی؟/ دکتر شهرام آروین

شتاب سازمان‌‌های بزرگی مانند تامین اجتماعی برای اصلاح نظام خدمات درمانی و اجرای طرح پزشک خانواده برای بیمه‌شدگان خود فارغ از چالش‌ها و ابهامات قانونی این گونه طرح‌ها، خبر از این می‌دهد که دولت و نهاد‌های مرتبط با دولت، ضرورت تغییر یا اصلاح بنیادی در نظام سلامت را سرلوحه‌ی یکی از برنامه‌های اساسی خود قرار داده‌اند. این موضوع چالشی بزرگ پیش روی جامعه‌ی پزشکی در بخش خصوصی فرا می‌نهد که باید هر چه سریع‌تر برای اصلاح ساختار ناکارآمد خدمات خود فکری اساسی بکند و البته این ضرورت چندان ربطی به وجود نقاط قوت یا ضعف فراوان در طرح‌های‌ پیشنهادی آن سازمان‌ها ندارد.
این زنگ خطری است برای جامعه‌ی پزشکی بخش خصوصی و نهاد‌های صنفی مربوطه که تمام قوای کارشناسی خود را در قالب یک کارگروه علمی و اجرایی به‌کار گیرند تا به‌عنوان متولی اصلی تولید درمان بهینه و سلامت در جامعه، به اصلاح بنیادی و ساختاری خدمات پزشکی اقدام کنند. چه اگر نجنبند، نباید انتظار داشته باشند که سازمان‌ها و نهادهای دیگر برای آن‌ها تعیین تکلیف نکنند؛ اتفاقی که فارغ از حسن نیت مدیریت درمان تامین اجتماعی، مبین نوعی تحت انقیاد قرار دادن بخش خصوصی پزشکی است. این سرنوشت همه‌ی صنوفی است که همگام با نیاز‌های روز و مردم و خواسته‌های جدید آنان خود را پیش نمی‌برند و و به‌دور از دغدغه‌های صنفی و پیشرفت، خود را در سلول‌های واحد‌های صنفی خود محبوس کرده‌اند. امروزه دیگر صرف برخورداری از مطب‌ها و بیمارستان‌ها و درمانگاه‌های مجهز و شیک مشکل اصلی نظام سلامت نیست، بلکه مشکل اصلی نظام درمان «ساختاری»، «فرایندی» و «نرم‌افزاری» است. تنها با اصلاح بنیادی اقتصاد درمان و اصلاح کیفیت خدمات سلامت و پزشکی با رویکردی سلامت‌محور می‌توان زخم عمیق و مزمن نارضایتی مردم از خدمات پزشکی، نارضایتی پزشکان به‌ویژه پزشکان عمومی، نارضایتی سازمان‌های بیمه‌گر و نارضایتی مسوولان نظام سلامت را التیام بخشید.
با این مقدمه و ضمن تایید ضرورت سطح‌بندی خدمات و نظام ارجاع و ارجحیت سیستم سرانه نسبت به سیستم حق ویزیت (Fee for Service) به‌عنوان دو راهکار اساسی برای ترمیم کرامت شغلی و رفع بحران درآمد پزشکان عمومی، به تحلیل اجمالی برخی از اشکالات بنیادی طرح نظام نوین ارایه‌ی خدمات درمانی (پزشک خانواده) تامین اجتماعی می‌پردازیم تا بهانه‌ای شود برای جامعه‌ی پزشکان عمومی در بخش خصوصی که خود را از تصمیم‌گیری‌های کلان مبرا نبیند و تنها به انتقاد و اعتراض‌ بسنده نکند، بلکه در جایگاه یک صنف قدرتمند و به‌طور ایجابی، راهکار‌های کارگشا برای عبور از بحران شغلی و حرفه‌ای خود ارایه دهد.
طرح نظام نوین ارایه‌ی خدمات درمانی (پزشک خانواده) تامین اجتماعی در نگاه اول به‌غیر از ابهامات قانونی، از اشکالات فراوانی برخوردار است که تنها به تعدادی از آن پرداخته می‌شود و البته راه حل پیشنهادی پس از هر انتقاد ارایه می‌شود:

۱٫ نحوه‌ی طرح موضوع
متاسفانه مدیریت درمان تامین اجتماعی از همان ابتدا با نگاهی تصدی‌گرایانه موضوع را مطرح کرد و به‌جای این‌که با پزشکان عمومی بخش خصوصی و صنف مربوطه، قبل از تصمیم‌گیری نهایی برای اجرا، مشورت و تعامل کند، تصمیم از قبل گرفته‌شده را مورد هم‌اندیشی و مشورت قرار داد. مشورت و هم‌اندیشی هنگامی موضوعیت پیدا می‌کند که هنوز تصمیمی مصوب نشده باشد. هر چند بنا بر اظهارات مدیریت بیمه‌ی درمان تامین اجتماعی، مشورت اندکی با انجمن پزشکان عمومی کشور از جمله دکتر هویدا صورت گرفته بود، اما برای اجرای طرحی به این بزرگی در کشور که قرار است جمعیت ۳۲ میلیونی بیمه شد‌گان تامین اجتماعی را تحت پوشش خود قرار دهد، برگزاری یک یا چند جلسه‌ی هم‌اندیشی با ریاست انجمن پزشکان عمومی، آن‌ هم بدون حضور نمایندگان استانی و شورای هماهنگی، به‌هیچ‌وجه نمی‌تواند خلاء مشارکت فعال پزشکان عمومی را برای موفقیت این طرح پر کند. حداقل برای آغاز برنامه‌ریزی (نه اجرا و آغاز ثبت‌نام) این طرح در استان گیلان می‌بایست نمایندگان استانی پزشکان عمومی از همان مراحل نخست طراحی و برنامه‌ریزی مورد تعامل و مشورت قرار می‌گرفتند.
راهکار پیشنهادی: مدیریت درمان تامین اجتماعی اجرای طرح را متوقف کند و از انجمن پزشکان عمومی کشور و نمایندگان استانی همراه با کارگروه‌های کارشناسی، برای هم‌اندیشی و تعامل مثبت برای برنامه‌ریزی و ساماندهی صحیح و اصولی طرح پزشک خانواده و دریافت نظرات آنان دعوت به‌عمل آورد. در واقع تامین اجتماعی ‌باید بپذیرد که تولید کننده‌ی اصلی درمان و سلامت در این طرح خود پزشکان عمومی هستند و نه سازمان تامین اجتماعی! لذا کارشناسی اصلی این طرح نیز باید به‌طور کلی از سوی خود پزشکان عمومی صورت گیرد.

۲٫ روابط کارفرما- پیمانکار
ظاهراً قرار است بار اصلی این طرح بر دوش پزشکان عمومی بخش خصوصی و نه پزشکان درمانگاه‌های ملکی تامین اجتماعی یا دولتی گذارده شود. ضمناً آن‌چنان که خواسته شده، پزشکان عمومی می‌باید به‌عنوان دروازه‌بان (Gatekeeper) عمل کنند. بنابراین مدیریت درمان تامین اجتماعی به‌عنوان کارفرما می‌خواهد کاری را در چارچوب مورد نظر خود به پزشکان عمومی بسپارد. در این صورت پزشکان عمومی طرف قرارداد باید به‌عنوان پیمانکار و مجری اصلی در نظر گرفته شوند. آنگاه این اشکال وارد می‌شود که چرا «نقشه‌ی راه» و نحوه و میزان «کسب درآمد» پزشکان در این طرح یک‌طرفه توسط کارفرما تعیین شده است؟ غالباً معمول این است که پیمانکار قیمت و روش کار خود را به کارفرما ارایه دهد و آن‌گاه در صورت تایید کارفرما، قرارداد منعقد می‌شود؛ آن‌هم قراردادی که دو طرف در تنظیم آن مشارکت داشته باشند. پزشکان بخش خصوصی دارای هویت مستقل هستند و مناسبات حرفه‌ای و شغلی آنان سازوکار ویژه‌ی خود را دارد که با محاسبات سیستم‌های تک‌پرداخت (Single-payer systems) تفاوت اساسی دارد. لذا تنها خود پزشکان بخش خصوصی هستند که می‌توانند مناسبات مالی و فرایند کار در مطب‌های خود را برنامه‌ریزی و طراحی کنند. چاره‌حویی و رفع مشکلات مراکز درمانی بخش خصوصی به‌ویژه مطب‌ها توسط سازمان‌ها و نهاد‌های غیر، نتیجه‌ای جز بلند‌تر کردن دیوار بی‌اعتمادی بین بخش خصوصی پزشکی و سازمان‌های بیمه نخواهد داشت. ظاهراً مدیریت درمان تامین اجتماعی در نحوه‌ی مطرح کردن این طرح به پزشکان عمومی بخش خصوصی، همان رویه‌ی ارتباط با پزشکان درمانگاه‌های ملکی خود را (که در واقع حقوق‌بگیر سازمان هستند) در پیش گرفته است. به‌عبارتی خود هم کارفرما بوده و هم پیمانکار! در حالی که این طرح می‌طلبد که پزشکان عمومی بخش خصوصی به‌عنوان پیمانکار مهم معامله که می‌باید در تنظیم قرارداد نهایی نقش اساسی داشته باشد، در نظر گرفته شوند.
راهکار پیشنهادی: با توجه به انتخاب استان گیلان به‌عنوان استان آغاز‌کننده‌ی این طرح، نمایندگان انجمن‌های پزشکان عمومی در این استان به‌عنوان پیمانکار، در قالب یک کارگروه کارشناسی، پروپوزال خود را شامل موارد مهمی از جمله فرایند اجرای طرح و نیز نظام پرداخت و درآمد، در یک دوره‌ی ۳ ماهه یا هر زمانی که نیاز است، آماده کنند که در آن کلیه‌ی فرایند‌های اجرایی و مالی پزشکان عمومی و خواسته‌های مستند تامین اجتماعی در قالب این طرح تبیین و سازمان‌دهی ‌شود. امکانات نرم‌افزاری و مدیریتی هر یک از طرفین نیز برای اجرای این طرح در مناسبات و روابط مالی و اجرایی طرفین مورد محاسبه و استفاده قرار بگیرد. البته در طول مدت تهیه‌ی پروپوزال، سازمان تامین اجتماعی، به‌عنوان یک کارفرما، باید اطلاعات مورد نیاز انجمن پزشکان عمومی را به‌طور مستند در اختیار آنان قرار ‌دهد.

۳٫ نظام پرداخت
به‌یقین عمده‌ترین مورد مناقشه در این طرح برای پزشکان عمومی بحث درآمد و نظام پرداخت است که بررسی دقیق آن در این فرصت نمی‌گنجد. اما نکته‌ی سوال‌برانگیز این است که مدیریت محترم درمان تامین اجتماعی براساس کدام شاخص‌های اقتصادی در بخش خصوصی و هزینه‌های مطب‌ها و درمانگاه‌های خصوصی اقدام به تعیین درآمد ظاهراً مکفی برای پزشکان کرده است؟ آیا سقف درآمد مثلاً ۴۵٫۹۰۰٫۰۰۰ ریال ماهیانه برای پزشک عمومی که می‌باید به ۲۵۰۰ بیمار خدمات ویزیت، تشکیل پرونده‌ی سلامت و ثبت اطلاعات، آموزش به بیمار، پیگیری، مدیریت سلامت جمعیت تحت پوشش، درخواست مشاوره، تجویز دارو و پاراکلینیک، مشاوره‌ی تلفنی و تزریقات را ارایه دهد، کافی است؟ ضمن این‌که وی حق ندارد بیمار غیر از بیمه شده‌ی تامین اجتماعی را ویزیت کند. ظاهراً با برآورد‌های اولیه می‌توان حدس زد که درآمد پزشک عمومی بخش خصوصی در این طرح از درآمد پزشک عمومی درمانگاه‌های ملکی خود سازمان نیز کمتر خواهد بود؛ آن وقت چگونه یک پزشک عمومی بخش خصوصی باید راضی به مشارکت در این طرح شود؟ میزان درآمد پزشک عمومی در این طرح بسیار کمتر از واقعیات اقتصادی حاکم بر بخش خصوصی در نظر گرفته شده است.
راهکار پیشنهادی: با توجه به پیچیدگی مباحث اقتصادی و محاسبات مالی که در حوصله‌ی این مقاله نمی‌گنجد، تنها به ذکر این پیشنهاد بسنده می‌شود که انجمن پزشکان عمومی می‌باید اقدام به تشکیل یک کارگروه کارشناسی حرفه‌ای شامل کارشناس مالی یا اقتصادی کند تا با در نظر گرفتن تمام شاخص‌های هزینه و درآمد فعالیت پزشکی در بخش خصوصی، از جمله نرخ تورم، مالیات، بیمه، اجاره یا مالکیت، هزینه‌های جاری، هزینه‌ی فرصت، سرمایه‌گذاری، استهلاک، حقوق و دستمزد، عیدی و پاداش، سود خالص، هزینه‌ی تحقیقات و پژوهش و نیز دیگر شاخص‌های اقتصاد خرد بتواند نظام پرداخت را براساس نرخ سرانه‌ی واقعی و سود قابل حصول مکفی محاسبه و اعلام کند.

۴٫ بار مراجعه
یکی از شاخص‌های نظام پرداخت این طرح براساس «بار مراجعه» است. لازم به‌ذکر است که بار مراجعه در نظام نوین سلامت در دنیا آن‌چنان شاخص مناسبی برای محاسبه‌ی وقت گرفته شده از یک پزشک نیست؛ چرا که اگر فرض بگیریم در این طرح زمان هر بار مراجعه ۱۵ دقیقه از وقت پزشک برای بیمار (یا مراجعه کننده) در نظر گرفته شود، آن‌گاه اگر پزشکی در یک جلسه‌ی ویزیت نیاز به این داشته باشد که برای بیمار و آموزش و مشاوره به وی وقت بیشتری بگذارد، این موضوع چگونه قابل محاسبه خواهد بود؟ در سیستم پزشک خانواده که دامنه‌ی زمان گرفته شده از یک پزشک، برحسب نیاز‌های بسیار متنوع مراجعه ‌کنندگان (که از حالت بدون بیماری تا ابتلا به چند بیماری با سطوح فرهنگی بسیار متفاوت بیماران است) بسیار تغییر می‌کند، دیگر نمی‌توان بار مراجعه را مبنای مناسبی برای محاسبه‌ی هزینه‌ی فرصت یک پزشک در نظر گرفت.
راهکار پیشنهادی: می‌باید مبنای محاسبه را با توجه به تنوع نیاز‌های مراجعه ‌کنندگان، براساس «نفر- ساعت» قرار داد. در این حالت پزشک تعجیل و فوریتی در ارایه‌ی خدمات سلامت‌محور خود که معمولاً وقت زیادتر از یک ویزیت معمولی می‌گیرد، نخواهد داشت و وی به‌تناسب وقتی که برای مراجعه‌کننده می‌گذارد و کیفیت طبابت خود، درآمد خواهد داشت نه کمیت تعداد آنان.

۵٫ کف و سقف تعداد بیمار
تعداد حداقل ۵۰۰ بیمار و حداکثر ۲۵۰۰ بیمار برای یک پزشک، انگیزه‌ی رقابت و توسعه‌ی ساختار مشتری‌مداری در بخش خصوصی را از بین می‌برد و تفاوت کیفیت خدمات یک مطب بخش خصوصی را با مطب دیگر را که می‌تواند به عوامل بسیاری (از جمله مکان، دکوراسیون، برخورد پرسنل و پزشک، کیفیت خدمات پزشکی و پراکتیس‌ها، دانش پزشک و تیم او و…) وابسته باشد، بی‌ارزش و بی‌اثر می‌کند. به‌همان ترتیب تعیین کف تعداد بیمار ممکن است پزشک را بدین موضوع سوق ‌دهد که علی‌رغم افت کیفیت خدمات و عدم حفظ مشتری، وی از حداقل حاشیه‌ی اطمینان برخوردار خواهد بود.
راهکار پیشنهادی: محدود شدن سقف درآمد یک پزشک می‌باید به افت شاخص‌های کیفیت خدمات مطب وی وابسته باشد نه سهمیه‌بندی مشتری وی! و نیز به‌همین ترتیب نگرانی از افت تعداد مشتری به‌دلیل افت کیفیت خدمات و بالتبع افت درآمد، به وی انگیزه‌ی لازم را برای ارتقا یا حفظ کیفیت خدمات خود خواهد داد.

۶٫ مخاطره‌ی اخلاقی (Moral hazard)
یکی از مشکلات عمده‌ی طرح پیشنهادی تامین اجتماعی پدیده‌ای است که در بسیاری از سیستم‌های بیمه که در آن سهم پرداختی هزینه‌های پزشکی از سوی بیمار صفر یا بسیار کم باشد، رخ می‌دهد و نتیجه‌ی آن عدم مسوو‌لیت‌پذیری و مصرف‌گرایی خدمات پزشکی از سوی بیمار خواهد بود. ظاهراً مدیریت درمان تامین اجتماعی قصد دارد با دلخوش کردن به سیستم‌های پایش، که هزینه‌ی بوروکراتیک زیادی دارد، از این معضل جلوگیری کند. طرح مذکور به‌دلیل رایگان بودن ویزیت پزشک و تزریقات و دارو و… به‌شدت از این مساله رنج می‌برد.
راهکار پیشنهادی: بهتر است تامین اجتماعی بخشی از هزینه‌های خدمات پزشکی را به‌صورت پرداخت مستقیم از جیب بیمار (Out of Pocket) در مقادیر منطقی برای بیمار، سازمان و پزشک تامین کند تا بیمه ‌شده دچار مخاطره‌ی اخلاقی نشود. در ضمن بهتر است نظام پایش بر محور انگیزه‌بخشی پزشک و کارکنان وی از پایین به بالا باشد نه از بالا به پایین.

۷٫ بن ارجاع
وجه تمایز بین بیماری که غیرمسوولانه می‌خواهد مراجعات مکرر به پزشک متخصص بکند و بیماری که نیاز واقعی به مراجعات بیش از تعداد بن ارجاع دارد، چگونه تعیین می‌شود؟ تفکر شبه‌سوسیالیستی و سیستم‌های کوپنی و بن در مورد بیماری‌ها و بیمارانی که نیاز‌های بسیار متنوع و متفاوتی از خدمات بالینی و درمانی خواهند داشت، کارکرد مناسبی ندارد. چه بسا یک بیمار مبتلا به یک بیماری مهم یا سخت قابل تشخیص نیاز داشته باشد ارجاعات بیش از تعداد بن ارجاع به پزشک متخصص یا فوق تخصص داشته باشد!
راهکار پیشنهادی: می‌باید با طراحی سیستم‌های پرداخت جدید کاری کرد که بیمار و البته پزشک انگیزه‌ی خود را برای ارجاع مکرر و غیرمسوولانه به پزشک متخصص و فوق تخصص از دست بدهد و از سوی دیگر ارجاع‌های ضروری بیش از تعداد بن نیز برای بیمار و خود پزشک عمومی محدود به تعداد بن نشود. این راهکار قابل برنامه‌ریزی است.

۸٫ عدم شفافیت طرح
متاسفانه تامین اجتماعی هنوز بسیاری از فرایند‌ها و جزییات طرح مذکور را به‌درستی و به‌دقت تبیین نکرده است. از جمله: تیم پزشک خانواده، سیستم ارجاع، وضعیت پزشکان متخصص و فوق تخصص و سطوح دوم و سوم درمان، خدمات ارایه ‌شده از سوی پزشک به‌عنوان دروازه‌بان، پرونده‌ی سلامت، دستورالعمل‌ها (Guidelines)، رابطه‌ی پزشک با بیمار، سیستم پیگیری، پزشک جانشین، حق انتخاب بیمار، جریمه‌ی عدم تشخیص، هزینه‌های مرتبط با طرح، وضعیت رقابت بخش خصوصی، پزشکی مبتنی بر شواهد (EBM) و… .
راهکار پیشنهادی: در صورتی که قبل از تهیه‌ی پروپوزال توسط پزشکان عمومی، تامین اجتماعی موضوعات و مسایل فوق را تبیین و مشخص نکند، پزشکان عمومی می‌باید براساس استاندارد‌های علمی و پزشکی پایه، خود به طراحی و پاسخگویی موارد فوق اقدام و در قالب پروپوزال ارایه کنند.

تهدید یا فرصت؟
موارد اشاره شده تنها بخشی از انتقادات و مشکلات وارده به این طرح است، که امید است طی تعامل و هم‌اندیشی مثبت بین پزشکان و سازمان تامین اجتماعی به‌عنوان طرفین اصلی این طرح، مرتفع شود تا زین پس به‌عنوان نخستین استان، شاهد ارتقای نظام سلامت، تبعیت از استانداردهای حرفه‌ای و شغلی، و ترمیم اقتصاد درمان در سطح کلان باشیم. بیایید این طرح را به‌عنوان یک تهدید صرف نبینیم و از این فرصت برای رشد و شکوفایی حرفه‌ای و پزشکی خود بهره جوییم تا من‌بعد مبنایی شود برای تعامل هر سازمان یا نهاد دولتی با پزشکان عمومی بخش خصوصی. به‌یاد داشته باشیم هر تهدیدی را می‌توان با تدبیر صحیح تبدیل به فرصت کرد.

دکتر شهرام آروین
پزشک عمومی، مدیر عامل موسسه‌ی پزشکی تندرستی ساوان
نشانی: رشت، چهارراه گلسار، ابتدای خیابان نواب، تلفن: ۷۲۲۵۶۰۴

Email: arvin_shahram@yahoo.com
Website: savan.ir